Manejo de quiste dentígero mandibular de grandes proporciones. Presentación de un caso

CIENCIAS QUIRÚRGICAS

 

Manejo de quiste dentígero mandibular de grandes proporciones. Presentación de un caso

 

Management of a mandibular dentigerous cyst of great proportions. Case presentation

 

 

Yamina Sarracent ValdésI, Yurián Gbenou MorganII, Dailyn Franquelo SarracentIII 

 

IEspecialista Primer Grado en Cirugía Maxilofacial. Máster en Ciencias. Profesora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez". La Habana. Cuba.yaminasar@infomed.sld.cu
IIEspecialista Primer Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez". La Habana. Cuba. ygmorgan@infomed.sld.cu
IIIEstudiante 4to. año de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". La Habana. Cuba. yaminasar@infomed.sld.cu

 

 

RESUMEN

Introducción: El quiste dentígero o folicular es un quiste odontogénico desarrollado frecuentemente en relación con la corona de dientes no erupcionados, con mayor porcentaje de incidencia en terceros molares inferiores. Su gran potencial de crecimiento conduce a asimetrías, parestesia, desplazamiento dentario y  hasta transformación neoplásica. Por este motivo, la actitud terapéutica ante el mismo reviste singular importancia.
Objetivo: Mostrar el tratamiento por enucleación, en un solo tiempo quirúrgico, con evolución favorable, de un quiste dentígero mandibular de grandes proporciones y con elevado riesgo de fractura mandibular.
Presentación del  caso: Paciente  masculino de 45 años, que acude al Servicio de Cirugía Maxilofacial por aumento de volumen en la región mandibular izquierda;  en radiografía panorámica presentaba  área radiolúcida unilocular de gran tamaño, que comprometía cuerpo mandibular desde el 33 hasta alcanzar  2/3  de la rama ascendente, asociada a tercer molar retenido desplazado hacia el borde inferior  mandibular. Existía además reabsorción de las raíces del 34 y 35. El paciente fue tratado en un solo tiempo quirúrgico con extracciones de dientes afectados, bloqueo intermaxilar previa colocación de férulas Gunning y enucleación del quiste por abordaje cervical, conjuntamente con exéresis del diente asociado. El diagnóstico histopatológico arrojó quiste dentígero. El paciente no sufrió complicaciones y tuvo evolución favorable.
Conclusiones: Los quistes dentígeros de no ser diagnosticados a tiempo, pueden ocasionar  serias alteraciones. La enucleación en un mismo tiempo quirúrgico,  resulta de elección como tratamiento para garantizar la no recurrencia, siempre que se adopten todas las medidas que eviten complicaciones trans y postquirúrgicas.

Palabras claves: Quites epiteliales, quiste Dentígero,  quistes Odontogénicos, quistes maxilares, quiste Folicular,  dientes retenidos.

ABSTRACT

Introduction: The dentigerous or follicular cyst is an odontogenic cyst that frequently develops in relation to a not erupted tooth crown, with a greater percentage of incidence in the lower third molars. Its great potential growth leads to asymmetries, paresthesia, dental displacement, and even neoplastic transformation.  For this reason, the therapeutic behavior with regard to this problem is of great importance.
Objective: To show the treatment by enucleation of a mandibular dentigerous cyst of great proportions and elevated risk of mandibular fracture, followed in a single surgical time with a favorable evolution.
Case presentation: 45 years old male patient that came to Service of Maxillofacial Surgery presenting an increase in the volume of the left mandibular zone; the panoramic radiography showed an unilocular radiolucent area of a great size, which compromised the mandibular body from tooth 33 up to reaching 2/3 of the ascending branch, associated to a retained third molar displaced to the lower mandibular edge. There was reabsorption of the roots of the 34 and 35 teeth, too.  The patient was treated in a single surgical time with removals of the affected teeth, intermaxillary blocking with previous placement of Gunning splints, cyst enucleation by cervical approach, and exerecis of the associated tooth. The histopathological diagnosis showed a dentigerous cyst.  The patient presented no complications, and had a favorable evolution.
Conclusions: The dentigerous cysts can cause serious alterations when they are not diagnosed on time. The enucleation in a single surgical time is considered an election treatment to guarantee non-recurrence, whether all measures are taken to avoid trans and post-surgical complications.

Keywords:epithelial cysts, odontogentic dentigerous cysts, maxillary cysts, follicular cysts, retained teeth.

 

INTRODUCCIÓN

Los quistes dentígeros (QD), también llamados quistes foliculares, son quistes odontogénicos de malformación y origen epitelial, según la clasificación de los tumores realizada por la Organización Mundial de la Salud-OMS. Es el más común  de los quistes maxilares después del quiste radicular,1-5 representando de 20 a 24% de todos los quistes epiteliales de los maxilares.6  Se presenta más comúnmente en pacientes de sexo masculino, en la segunda y tercera décadas de la vida, en 70 % en el maxilar inferior2-4

El término "dentígero" designa a un quiste que aparece asociado a la corona de un diente  normal no erupcionado, que según orden de frecuencia puede ser el tercer molar inferior, el canino superior y el segundo premolar inferior, viéndose también en ocasiones asociado a dientes supernumerarios como los mesiodens e incluso a odontomas.2-4

Son más frecuentes en hombres que en mujeres, se presentan más en la 2da. y la  3ra. décadas de la vida, afecta en 70% el maxilar inferior y en 30% el maxilar superior. Estas lesiones son el resultado de cambios degenerativos en el epitelio reducido del esmalte, después de terminada la amelogénesis.3, 5,6

Desde el punto de vista clínico  en la  mayoría de los casos es detectado como un hallazgo radiográfico,2-6 aunque debido a su elevado potencial de crecimiento, puede  llegar a producir abombamiento de corticales, asimetrías faciales, desplazar dientes adyacentes, causar dolor, trismo, parestesia  y congestión nasal, entre otros.2,4

Radiográficamente se presentan como imágenes radiolúcidas generalmente uniloculares, bien circunscritas que rodean la corona de un diente sin erupcionar. En ocasiones engloba la corona y a veces contiene al diente en su totalidad. En el límite con el hueso circundante se observa una cortical indicativa de un crecimiento lento y uniforme que representa una reacción ósea. El QD puede producir reabsorción de las raíces en dientes adyacentes (rizólisis) y en la mandíbula puede desplazar al diente asociado en dirección craneal o caudal, dentro de la rama ascendente de la misma.3 ,7

Histopatológicamente, no presenta rasgos característicos que lo distingan de otros quistes de los maxilares; se define por una pared delgada de tejido conectivo, con una capa de epitelio pavimentoso estratificado que tapiza el quiste. Con frecuencia presenta infiltrado inflamatorio en el tejido conectivo y un contenido líquido amarillo.7, 8

El tratamiento del QD es quirúrgico; una de las variantes, consiste en la enucleación en un mismo acto quirúrgico, con el objetivo de legrar la cavidad con eliminación total de la cápsula quística y retirar el diente implicado para evitar recidivas. Cuando alcanzan gran tamaño se pueden intervenir por técnicas descompresivas (marsupialización), para reducir su volumen paulatinamente hasta un segundo tiempo quirúrgico en que se elimine la cápsula.2, 7,8

Estos quistes tienen gran potencialidad de crecimiento, siendo el más agresivo de los quistes odontogénicos y alcanza la posibilidad de transformación neoplásica.2-4,6-8 Por tal motivo, su manejo terapéutico resulta de gran importancia para evitar la permanencia de remanentes que garanticen la recidiva de la lesión.

 

OBJETIVO

Exponemos el siguiente caso clínico con el objetivo de mostrar el tratamiento por enucleación en un solo tiempo quirúrgico, con evolución favorable, de un quiste dentígero mandibular de grandes proporciones y con elevado riesgo de fractura mandibular, en un paciente perteneciente al Servicio de Cirugía Máxilofacial del Hospital Clínico-Quirúrgico "General Freyre de Andrade".

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de  45  años de edad, con antecedentes de Hipertensión Arterial (HTA), quien fuera remitido al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínico-Quirúrgico "General Freyre de Andrade" por presentar molestias dolorosas recurrentes y aumento de volumen en la región mandibular izquierda. Al interrogatorio el paciente refirió presentar dicho aumento de volumen desde hacía aproximadamente 2 años y que había recibido terapia antimicrobiana en múltiples ocasiones. Se reconoció historia de extracción del 24, el  36 y el 37 por estar dichos dientes afectados por caries dental.

Al examen facial se observó asimetría dada por aumento de volumen de la región mandibular izquierda, con piel de la zona con características normales. Al examen de cavidad bucal se constató que se trataba de un paciente edente parcial con presencia de restos radiculares en región del 25, con 26 y 27 extruidos y fuera del plano de oclusión. Existía además ausencia clínica del 38, sin antecedentes de exodoncia previa del mismo.

Se realizó estudio radiográfico (ortopantomografía), donde se evidenció  gran área radiolúcida unilocular, rodeada de un halo radiopaco que comprometía cuerpo (desde zona canina) y rama  mandibulares izquierdas, dicha área incluía un molar retenido y desplazado hacia el borde inferior  de la mandíbula. Existía además rizólisis del 34 y el 35. (Figura 1).

 

 

 

En visita subsiguiente se realizó biopsia incisional bajo anestesia local. Dicho estudio arrojó un diagnóstico de quiste, criterio con el que fue realizado el planeamiento quirúrgico del paciente.

El tratamiento realizado consistió en exodoncias de  restos del 25, 26, 27, 34 y 35, colocación de férulas Gunning y bloqueo intermaxilar (BIM) para evadir el peligro potencial de fractura mandibular en el período postquirúrgico, debido al  gran tamaño de la lesión quística y su proximidad  al borde inferior mandibular. Por último se realizó por vía cervical  abordaje  a la cavidad del quiste y enucleación del mismo y del diente allí incluido. (Figuras 2 y 3). No se utilizaron injertos ni sustitutos óseos para el tratamiento de la cavidad resultante.

 

 

 

El estudio histopatológico corroboró el diagnóstico de quiste dentígero. El BIM fue retirado en 4 semanas sin presentarse complicaciones.

Luego de más de 5 años de seguimiento clínico y radiográfico, se evidenció  una evolución  favorable, con restitución ósea y  sin recidiva de la lesión.

 

DISCUSIÓN

Los quistes dentígeros representan aproximadamente 20% de los quistes odontogénicos de origen epitelial, según la clasificación de los tumores realizada por la OMS.9

Existen varias teorías que tratan de explicar el origen del quiste dentígero:2, 3,9

- Origen después de que la corona del diente terminó su formación y se produce acumulación de líquido entre el órgano del esmalte y la corona del diente.
- Origen  inicialmente por la proliferación quística de los islotes en la pared del tejido conectivo del folículo dental o incluso fuera de este, para luego unirse y formar una cavidad quística alrededor de la corona dental.
- Formación por degeneración del retículo estrellado durante la odontogénesis.
- También se habla del origen extrafolicular, el cual sugiere que se origina de quistes periapicales en dientes primarios que crecen y engloban al germen del diente permanente.

Su diagnóstico diferencial debe ser realizado con los demás quistes odontogénicos, otros quistes de los maxilares, con neoplasias odontogénicas como el ameloblastoma y el tumor odontogénico adenomatoide, entre otros.2,8,10

El QD es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva y producir expansión ósea, asimetría facial, desplazamiento dental, reabsorción radicular de los dientes adyacentes y dolor.2,3,4,10,11 En el caso presentado las dimensiones alcanzadas por la lesión quística representaban un peligro inminente de fractura mandibular.

El comportamiento biológico del quiste dentígero es benigno, aunque se han informado casos aislados de transformación maligna de su epitelio.2 La posibilidad de cambios neoplásicos en la membrana epitelial de los quistes odontogénicos ha sido materia de interés; desde Canh, quien en 1933 describe un caso de transformación neoplásica en la pared de un quiste.9 Algunos autores plantean que la mayor parte de los quistes odontogénicos, y en particular el QD, muestran cambios hiperplásicos en la membrana epitelial, pero en mayor o menor grado se debe a la inflamación crónica presente.10,11 Otros refieren serias complicaciones como son la formación de un ameloblastoma, desarrollo de un carcinoma epidermoide y la formación de un carcinoma mucoepidermoide.2,3, 11,12

En lesiones de gran tamaño, el pronóstico es reservado ya que conllevan una gran pérdida ósea y adelgazan peligrosamente al hueso, existe entonces el riesgo de que se produzcan fracturas patológicas del hueso comprometido.2

En relación con su tratamiento se prefirió, en el presente caso, a pesar del tamaño de quiste, realizar su enucleación en un tiempo quirúrgico, con el objetivo de evitar la recurrencia. Diferentes reportes reflejan la preferencia hacia este procedimiento, siempre teniendo en cuenta aspectos como el tamaño, localización, edad del paciente y proximidad del quiste  a estructuras anatómicas de importancia.2,3,13

 

CONCLUSIONES

Los quistes dentígeros de no ser diagnosticados a tiempo, pueden ocasionar  abombamiento de corticales, asimetrías faciales, desplazar dientes adyacentes, causar dolor, trismo, parestesia, fracturas óseas e incluso transformaciones neoplásicas. La enucleación en un mismo tiempo quirúrgico, resulta de elección como tratamiento para garantizar la no recurrencia, siempre que se adopten todas las medidas que eviten complicaciones trans y postquirúrgicas.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 15 de marzo de 2017.

Aprobado: 5 de mayo de 2017.



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