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CIENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS Y SALUBRISTAS
Factores de riesgo asociados a hipertensión arterial en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Holguín, Cuba
Risk factors associated with arterial hypertension in patients with Systemic lupus erythematous. Holguín, Cuba
Raisa Rodríguez HernándezI, Alberto Alberteris RodríguezII, Jackeline López BásterIII, Mariela Diéguez MartínezIV, Pedro Enrique Miguel-SocaV, Yudelkis Cutié AnidoVI
IEspecialista
Primer Grado en Medicina General Integral y Bioquímica Clínica.
Máster en los Procederes Diagnósticos en la Atención Primaria
de Salud. Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín.
Holguín, Cuba. raisarod@infomed.sld.cu
IIEspecialista
Primer Grado en Medicina General Integral y Reumatología. Máster
en los Procederes Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud.
Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez
Landín". Holguín, Cuba. aalberteris@infomed.sld.cu
IIIEspecialista
Primer Grado en Medicina General Integral y Bioquímica Clínica.
Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Holguín,
Cuba. jlbaster@infomed.sld.cu
IVEspecialista
Primer Grado en Medicina General Integral y Bioquímica Clínica.
Máster en los Procederes Diagnósticos en la Atención Primaria
de Salud. Profesora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín.
Holguín, Cuba. mdieguezm@infomed.sld.cu
VEspecialista
Segundo Grado en Bioquímica Clínica. Máster en Medicina
Bioenergética y Natural. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas
de Holguín. Holguín, Cuba. socahlg@infomed.sld.cu
VIEspecialista
Segundo Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesora Auxiliar.
Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Holguín, Cuba.
yudehlg@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción:
La presencia de hipertensión arterial en pacientes con lupus eritematoso
sistémico constituye un problema de salud no estudiado en Holguín.
Objetivo: Determinar
factores de riesgo cardiovascular asociados a la hipertensión arterial
en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
Material y Métodos:
Estudio transversal de un universo de 193 pacientes con lupus atendidos en la
consulta de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico
de Holguín desde el 3 de marzo de 2014 al 1 de enero de 2015. La muestra
de 81 pacientes seleccionados por muestreo aleatorio simple según nivel
de confianza de 95%, tamaño poblacional de 193, proporción estimada
de hipertensión arterial de 0,20, precisión de 7% y efecto de
diseño de 1. Para el diagnóstico de lupus eritematoso se siguieron
las recomendaciones de American College of Rheumatology y de la hipertensión
arterial por las guías nacionales. Se determinaron variables clínicas,
antropométricas y de laboratorio. Se determinaron Odds Ratio (OR)
e intervalos de confianza de 95% (IC95%) de los factores de riesgo.
Resultados: Los factores
de riesgo asociados a la hipertensión en pacientes con lupus son edad
(OR=1,04; IC95%:1,01-1,08), edad de debut del lupus (OR=1,04; IC95%:1,01-1,08),
diabetes mellitus (OR=8,50; IC95%:1,63-44,33), síndrome metabólico
(OR=5,09; IC95%:1,87-13,84), hiperuricemia (OR=4,08; IC95%:1,07-15,44)
y microalbuminuria (OR=19,81; IC95%:4,24-92,39).
Conclusiones: Los
pacientes con lupus eritematoso sistémico presentaron factores de riesgo
cardiovascular asociados a la hipertensión arterial, identificables en
la atención primaria de salud con variables de relativa fácil
realización.
Palabras claves: Lupus eritematoso sistémico, síndrome metabólico, hipertensión arterial, factores de riesgo, adultos.
ABSTRACT
Introduction:
The presence of hypertension in patients with systemic lupus erythematous is
a health problem that has not been studied in Holguín.
Objective:To determine
the cardiovascular risk factors associated with hypertension in patients with
systemic lupus erythematous.
Material and Methods:
A cross-sectional study was conducted. The universe was composed of 193
patients with lupus who were treated in the Rheumatology consultation of the
Clinical-Surgical Hospital of Holguín from March 3, 2014 to January
1, 2015. The sample was made up of 81 patients who were randomly selected
according to a 95 % confidence interval, a population size of 193, an estimated
proportion of arterial hypertension of 0,20, a precision of a 7 %, and a design
effect of 1. The recommendations of the American College of Rheumatology
were followed for the diagnosis of lupus erythematous, and national guidelines
were used for the diagnosis of hypertension. Clinical, anthropometric,
and laboratory variables were determined. Odds Ratio (OR), and
95 % (IC95%) confidence intervals for risk factors were determined.
Results: The risk
factors associated with hypertension in patients with lupus erythematous are:
age (OR=1,04; IC95%:1,01-1,08), age of the lupus onset (OR=1,04; IC95%:1,01-1,08),
diabetes mellitus (OR=8,50; IC95%:1,63-44,33), metabolic syndrome (OR=5,09;
IC95%:1,87-13,84), hyperuricemia (OR=4,08; IC95%:1,07-15,44), and microalbuminuria
(OR=19,81; IC95%:4,24-92,39).
Conclusions:The
patients with systemic lupus erythematous presented cardiovascular risk factors
associated with hypertension, which are identifiable in the primary health care
with variables of relatively easy realization.
Keywords:systemic lupus erythematous, metabolic syndrome, hypertension, risk factors, adults.
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune de mayor heterogeneidad por sus manifestaciones clínicas, inmunológicas y evolución.1 Se considera una enfermedad crónica inflamatoria de etiología multifactorial, cuya frecuencia presenta discrepancias entre los países.2
El síndrome metabólico (SM) comprende factores de riesgo caracterizados por obesidad central, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia, bajas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y resistencia a la insulina (RI). Este síndrome favorece un estado proinflamatorio y protrombótico que propicia la aparición de enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).3-5
Como componente básico del SM, la HTA es un factor de riesgo cardiovascular y una enfermedad crónica no transmisible (ECNT). Su presencia en pacientes con LES confiere un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad porque acelera la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular, aunque los mecanismos se mantienen inciertos.6-8
El LES también se asocia a niveles incrementados de citoquinas, una característica encontrada en la RI y la disfunción endotelial, que también se relacionan con la enfermedad cardiovascular en la población general.8 Además de los marcadores de inflamación para evaluar el riesgo cardiovascular de estos pacientes también se emplean los índices aterogénicos.9
En la actualidad se investiga mucho sobre el SM, la HTA y los factores asociados en diversos países,10-15 en Cuba16-25 y en la provincia Holguín.26-36 También se realizan investigaciones en pacientes con lupus, aunque en menor medida.1,2,37-39 Sin embargo, son escasos los estudios sobre la HTA llevados a cabo en Cuba en pacientes con LES40,41 y en Holguín no existen precedentes de estos estudios.
Los pacientes hipertensos con LES presentan un incremento de las prevalencias de morbilidad cardiovascular y mortalidad con respecto a la población general, por lo que es importante la identificación de los factores de riesgo para aplicar medidas de promoción y prevención de salud que aminoren sus complicaciones.
OBJETIVO
El objetivo de esta investigación es el de determinar factores de riesgo asociados a la HTA en pacientes con LES.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal con un universo de 193 pacientes con LES atendidos en la consulta de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico de Holguín, desde el 3 de marzo de 2014 al 1 de enero de 2015.
La muestra quedó constituida por 81 pacientes seleccionados por muestreo aleatorio simple. Para el cálculo del número de pacientes se utilizaron: nivel de confianza de 95%, tamaño poblacional de 193, proporción estimada de HTA de 0,20, precisión de 7% y efecto de diseño de 1.
El diagnóstico de LES se realizó según las recomendaciones de American College of Rheumatology de 1997.42 Los pacientes debían cumplir al menos 4 de los 11 criterios siguientes:
1. Exantema malar: eritema fijo plano o elevado sobre las eminencias malares que respeta los surcos nasogenianos.
2. Lupus discoide: placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares con presencia de cicatrices atróficas en lesiones antiguas.
3. Fotosensibilidad: erupción cutánea como reacción anómala a la luz solar.
4. Úlceras indoloras: orales o nasofaríngeas.
5. Artritis: no erosiva en ≥ dos articulaciones periféricas.
6. Serositis: pleuritis: dolor pleurítico, roce pleural o derrame pleural; pericarditis: roce pericárdico, derrame pericárdico y electrocardiograma compatible.
7. Afectación renal: proteinuria >500 mg/24 h o superior a 3 cruces si no se cuantifica o cilindros compuestos por hematíes o hemoglobina, de tipo granular, tubular o mixto.
8. Afectación neurológica: convulsiones o psicosis no explicables por otras causas.
9. Afectación hematológica: anemia hemolítica, leucopenia <4x109/L en, al menos, dos determinaciones; linfopenia <1,5x109/L en, al menos, dos determinaciones; trombocitopenia <100x109/L sin fármacos.
10. Alteraciones inmunológicas: anti-ADN nativo a títulos positivos o anti-Sm positivos o anticuerpos antifosfolípido positivos: anticardiolipina, anticoagulante lúpico o serología luética falsamente positiva durante 6 meses, confirmada mediante la inmovilización de Treponema pallidum o la absorción del anticuerpo treponémico por inmunofluorescencia.
11. Anticuerpos antinucleares: positivos en cualquier momento en ausencia de fármacos inductores de LES.
Operacionalización de variables
Para la determinación de la presión arterial se siguieron las guías cubanas.43 Los pacientes se consideraron hipertensos si presentaban cifras de tensión arterial ≥ 140/90 mmHg.
Para el diagnóstico de SM los pacientes debían cumplir al menos tres de los criterios de National Cholesterol Education Program (ATPIII):3
- Obesidad abdominal: perímetro de cintura ≥ 102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres.
- Hipertrigliceridemia: triglicéridos séricos ≥ 1,70 mmol/L.
- HDL-colesterol bajo: hombres < 1,02 mmol/L y mujeres < 1,29 mmol/L.
- Presión arterial ≥ 130/85 mmHg.
- Glucemia en ayunas ≥ 5,55 mmol/L.
Se diagnosticó Diabetes Mellitus según los criterios de American Diabetes Association:44
- Glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/L con síntomas de diabetes.
- Glucemia casual ≥ 11,1 mmol/L con síntomas de diabetes.
- Glucemia ≥ 11,1 mmol/L a las 2h de una carga oral.
Cardiopatía isquémica: los pacientes presentaban antecedentes de angina de pecho, infarto agudo de miocardio u otra manifestación de cardiopatía isquémica y signos electrocardiográficos de cardiopatía isquémica, valorados por un especialista de Cardiología.
El índice de masa corporal (IMC) según peso (kg)/estatura (m2).
Para la clasificación de los pacientes según su peso se utilizó el IMC según la OMS.45 Se consideró obesidad si IMC ≥ 30.
El perímetro abdominal o de cintura se determinó a nivel de la línea axilar media y el borde superior de la cresta iliaca.
El perímetro de cadera se midió a nivel del trocánter mayor.
Las mediciones antropométricas se realizaron por duplicado y se sacó un promedio para determinar los valores.
El índice cintura/cadera y el índice cintura/estatura se determinaron dividiendo los respectivos valores.
Los pliegues cutáneos se midieron en el lado derecho, previo marcaje de la zona con un lápiz cristalográfico, con un plicómetro de la marca Holtain® con una precisión entre 0,1-0,2 mm.
X1: Pliegue bicipital: en el punto medio acromio radial, en la parte anterior del brazo, medido de forma vertical en la región meso-braquial.
X2: Pliegue tricipital: en el punto medio acromio-radial, medido de forma vertical en la cara posterior del brazo.
X3: Pliegue subescapular: medido en dirección de las costillas en el ángulo inferior de la escápula.
X4: Pliegue suprailiaco, medido encima de la cresta ilíaca en la línea media axilar.
Para el cálculo del porcentaje de grasa se utilizó la ecuación de Siri:46
% grasa corporal = [(4,95/densidad) – 4,5] x 100, donde:
Densidad=1,1765– 0,0744 x log (bíceps + tríceps + subescapular + suprailiaco) para varones.
Densidad=1,1567–0,0717 x log (bíceps + tríceps + subescapular + suprailiaco) para mujeres.
La densidad corporal se calculó con la ecuación de Durnin y Womerley, 1974.46
La sangre venosa para determinar por duplicado las variables de laboratorio se tomó con los pacientes después de un ayuno de 12-14 horas y dietas bajas en lípidos durante 3 días. Los reactivos empleados fueron de producción nacional (Laboratorios Finlay, La Habana):
Glucemia: rapiglucotest.
Triglicéridos: triglitest para la determinación enzimática de triglicéridos séricos.
Colesterol total: colestest. El paciente presentaba hipercolesterolemia cuando las concentraciones fueran > 5,2 mmol/L.
HDL-colesterol: método homogéneo de C-HDL Inmuno FS.
Proteína C reactiva: método turbidimétrico con valores altos > 8 mg/L.
Microalbuminuria: microalb-Látex por método cualitativo con resultado positivo si se produce una aglutinación.
Ácido úrico: uric acid mono Sl. Hiperuricemia cuando los valores fueran > 428 µmol/L en hombres y > 357 µmol/L en mujeres.
Lipoproteína de baja densidad-colesterol (LDL-colesterol) según la fórmula de Friedewald:47
LDL-colesterol = Colesterol total - [triglicéridos/2,1]- HDL-colesterol
Para los valores elevados de los índices aterogénicos se consideraron las recomendaciones para la prevención secundaria:48
Índice colesterol total/HDL-colesterol alto > 4,0 para hombres y > 3,5 para mujeres.
Índice LDL-colesterol/HDL-colesterol alto > 3,0 para hombres y > 2,5 para mujeres.
El índice triglicéridos/HDL-colesterol alto > 2,75 para hombres y > 1,65 para mujeres según recomendaciones de Cordero y cols.49 para el diagnóstico del SM.
El índice aterogénico del plasma se calculó como el logaritmo de la relación molar entre la concentración de triglicéridos séricos y HDL-colesterol, según:50
= log (triglicéridos/HDL-colesterol). Se consideró alto si > 0,21.
La relación cintura/estatura de riesgo ≥ 0,53.51
La menopausia cuando las mujeres tenían > 45 años y ausencia consecutiva de menstruaciones durante al menos un año.
El hábito de fumar se consideró como una variable dicotómica: fumador y no fumador.
El hipotiroidismo cuando presentaban síntomas clínicos y alteraciones hormonales (TSH, T3 y T4).30
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar.
Las comparaciones de medias se realizaron con las pruebas U de Mann-Whitney o test t. Se calcularon los Odds Ratio (OR) y sus intervalos de confianza de 95% (IC95%) de los factores de riesgo. El nivel de significación escogido fue 5%.
Se empleó el programa EPIDAT 4,1 (Junta de Galicia, España; OPS; Universidad CES, Colombia, 2014).
Aspectos éticos
Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en esta investigación aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Holguín, Cuba. Los autores no presentan conflictos de intereses.
RESULTADOS
De los 81 pacientes con LES, 75 fueron del sexo femenino para 92,59%. La prevalencia de HTA fue 34,56%. Algunas variables clínicas y antropométricas difirieron entre los pacientes con HTA y sin HTA. (Tabla 1).
En la Tabla 2 se reflejan los factores de riesgo asociados significativamente o no a la HTA en pacientes con LES.
DISCUSIÓN
La edad constituyó en pacientes con HTA y LES un factor de riesgo cardiovascular significativo; es decir, a mayor edad, mayor es el riesgo, lo que se debe al proceso de envejecimiento que favorece la aterosclerosis, la inflamación, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial.52
Por otra parte, el LES por su carácter sistémico y crónico afecta las paredes arteriales y promueve la aterosclerosis. Además, los medicamentos administrados como los esteroides retienen agua y electrolitos a nivel renal, lo que favorece el retorno venoso y el gasto cardíaco, factores que influyen en la elevación de la presión arterial.8 Esto explica, al menos, parte del papel de la edad de debut del LES como factor de riesgo significativamente asociado a la HTA.
La Diabetes Mellitusaumentó el riesgo de HTA unas 8,5 veces, lo que se explica por los estrechos vínculos entre DM2 e HTA, lo que concuerda con la mayoría de los investigadores que encuentran mayores cifras de presión arterial en pacientes diabéticos.53,54
El SM comprende un conjunto de factores de riesgo cardiovascular caracterizados por HTA, dislipidemias, intolerancia a la glucosa y un estado proinflamatorio y protrombótico que favorecen la aterosclerosis y sus secuelas a largo plazo y el surgimiento de DM2.3 Por constituir las elevadas cifras de presión arterial un rasgo básico del SM, no es sorprendente que el SM constituya un factor de riesgo asociado a la hipertensión en pacientes con lupus.
Las concentraciones séricas de ácido úrico se incrementan en el SM y la RI;55 este metabolito se asocia a la HTA,55 lo que explica parcialmente que la hiperuricemia constituya un factor de riesgo asociado a la HTA en pacientes con LES. La concentración de ácido úrico se relaciona con enfermedades autoinmunitarias como demostró un estudio peruano que encontró asociación de la edad, el porcentaje de grasa y el ácido úrico con el SM en pacientes con lupus.56 Además, este metabolito es un marcador circulante de daño oxidativo en enfermedades como el daño isquémico hepático, la hiperlipemia, la aterosclerosis y la Diabetes Mellitus.57 Esto significa que su determinación en los pacientes con LES tiene importancia para valorar el riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares y de otra índole.
Los pacientes con LES y factores de riesgo cardiovascular también presentan un estado inflamatorio crónico de bajo grado por la gran cantidad de adipoquinas sintetizadas por el tejido adiposo visceral, entre las que se destacan el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y la interleuquina 6 (IL-6). En la atención de salud se utilizan dos marcadores de inflamación: la microalbuminuria, considerado un marcador precoz de daño renal, y la proteína C reactiva. En esta investigación la microalbuminuria positiva constituyó un factor de riesgo asociado a la HTA en pacientes con lupus, no así la proteína C reactiva alta sin diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes.
El papel de la proteína C reactiva en el LES no está claro. En general, cuando no hay infección las concentraciones de proteína C reactiva son más bajas o normales que en otras enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide, a pesar de altos niveles de actividad de la enfermedad.58
El hábito de fumar no constituyó un factor de riesgo asociado a HTA debido a la escasa cantidad de pacientes fumadores (7,41% del total). Otros factores de riesgo y ECNT, como la cardiopatía isquémica, la obesidad, la obesidad abdominal, el hipotiroidismo y el perfil lipídico de riesgo, tampoco presentaron asociación significativa, lo que podría deberse a la influencia de factores no estudiados y la evolución prolongada del LES.
Es un reto la identificación de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con LES por los estrechos vínculos que se establecen entre ellos, el largo período evolutivo de la enfermedad, el uso de esteroides e inmunosupresores y la aparición de complicaciones que complejizan la relación causa-efecto.
La identificación de factores de riesgo en pacientes con ECNT es importante para evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares, para la prevención, diagnóstico y tratamientos efectivos de estos trastornos y para el cálculo y la asignación de los recursos materiales y humanos. 59,60
Las principales limitaciones de este estudio se relacionan con el diseño transversal de esta investigación que limita el análisis causa-efecto y la relativa poca cantidad de pacientes. No obstante, los autores consideran que esto no demerita la extrapolación de esta investigación que tiene el mérito de estudiar en la provincia Holguín, la HTA en pacientes con LES.
CONCLUSIONES
Los pacientes con LES presentaron factores de riesgo cardiovascular asociados a la HTA, identificables en la atención primaria de salud con variables de relativa fácil realización.
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Recibido: 14 de marzo de 2017.
Aprobado: 10 de noviembre de 2017.
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Riesgo cardiovascular en enfermedades reumáticas
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