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CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN
Universidad
de Ciencias Médicas de La Habana
Las
historias psicosociales y el diagnóstico médico
Psychosocial
history and medical diagnosis
Miguel Blanco AspiazúI, Amaya Blanco
del FradeII, Joel Antonio García ÁlvarezIII
I Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. e.mail:
aspiazu@infomed.sld.cu
La práctica médica no es una situación
de esto o aquello.
la
emoción, la razón y la intuición, la tecnología
y la
Howard
M. Spiro
RESUMEN
Introducción: a pesar
del tiempo transcurrido el paradigma biologicista de atención médica
no ha sido sustituido por el paradigma biopsicosocial. En las historias clínicas
que se confeccionan en salas de hospitalización se incluye una historia
psicosocial que todavía no satisface el diagnóstico de la afectación
y el padecer del paciente.
Objetivo: evaluar la contribución de las historias psicosociales
al diagnóstico de la afectación y el padecer de pacientes hospitalizados.
Material y Métodos: se revisaron historias psicosociales, comentarios
médicos y discusiones diagnósticas de 83 historias clínicas
de diferentes salas de hospitalización. Se analizó el abordaje
de la afectación y el padecer en las mismas.
Resultados: los estudiantes de Medicina solo realizan la mitad de las
historias psicosociales de salas de Medicina Interna y ninguna en el resto
de las salas en estudio. La información sobre la afectación
y el padecer de los pacientes es insuficiente en las historias clínicas
del área quirúrgica.
Conclusiones: la confección de historias psicosociales por los
estudiantes de Medicina ocurre en el tercer y sexto años de la Carrera
y en exámenes finales de las asignaturas Propedéutica, Medicina
Interna y Psiquiatría. La contribución al diagnóstico
de la afectación por la enfermedad y su padecer es muy escaso tanto
en el texto de las pocas historias psicosociales que realizan los estudiantes
como en el resto de las historias clínicas.
Palabras clave: Historia psicosocial, diagnóstico médico, paradigma biopsicosocial, educación médica.
Introduction:
in spite of the elapsed time the biologicist paradigm of medical attention
has not been substituted by the biopsychosocial paradigm. Psychosocial stories
in the clinical records manufactured on ward in hospitals not yet fulfill
the diagnosis of the affectation and suffering of the patient.
Objective: evaluating the contribution of the psychosocial stories to
the diagnosis of affectation and suffering of hospitalized patients.
Material and Methods: psychosocial stories, medical comments and
diagnostic arguments of 83 clinical records of different wards of hospitalization
were analyzed. The boarding of affectation and suffering was examined in the
same.
Results: the students of medicine accomplish only half of the psychosocial
stories of internal medicine wards and no one in the rest of wards under consideration.
The information on affectation and suffering is insufficient in the clinical
records of surgical wards.
Conclusions: the confection of psychosocial stories by students of medicine
happens in the third and sixth year of the career and in finals examination
of the subjects of study Propedeutic, Internal Medicine and Psychiatry. The
contribution to the diagnosis of the affectation for the disease and of suffering
is very scarce in the text of the few psychosocial stories that the students
make up as in the rest of the clinical records.
Key words: Psychosocial history, medical diagnosis, biopsychosocial paradigm, medical education.
INTRODUCCIÓN
La
propuesta de humanizar el currículo médico es universal 1
e incluye la mejor comprensión de la persona que está enferma. Bajo
el paradigma psicosocial enunciado por Engels 2 se propone que en el
proceso del diagnóstico médico se tenga en cuenta toda la
información del paciente tanto el componente biologicista como el
psicosocial integrados.
Con
el componente biologicista se aspira a identificar la causa de su problema de
salud en términos de entidades nosológicas, en las cuales se
suele reconocer una base estructural que explica las alteraciones
fisiopatológicas.
El
componente psicosocial incluye todo lo que se asocia al origen y
manifestación del problema de salud en los campos psíquico y
social. En este caso, no se reconoce una base estructural para las expresiones
clínicas. El enunciado diagnóstico aquí no se concreta en
el área tradicional de entidades nosológicas, sino en la de dos
conceptos que deben integrarse a las mismas: afectación y padecer.
Toda
alteración de la salud se expresa no solo por la presencia de una
enfermedad, inevitablemente siempre va asociada a algún grado de
disfunción y discapacidad.
La
afectación consiste en el deterioro de la vida de relaciones del
paciente por la enfermedad y la atención sanitaria. En relación
con la afectación es útil el trabajo de la OMS que cuenta con una
familia de clasificaciones internacionales entre las que se encuentra la
Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías (CIDDM). 3 Conocer estos aspectos es fundamental
para incluir en el diagnóstico, además de las enfermedades
reconocidas por sus bases de lesiones estructurales, las alteraciones del
funcionamiento y discapacidades.
En
la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud (CIF) de la OMS se definen dos conceptos importantes, el funcionamiento y
la discapacidad. 4
Se
incluyen en el funcionamiento a las funciones corporales, actividades de la
vida diaria y participación, mientras que discapacidad incluye los
déficits, limitaciones para actividades y restricciones en la
participación. De esta manera, se caracteriza el impacto de la
enfermedad. Existen numerosas escalas que permiten establecer grados de
disfunciones, lo cual es imprescindible para la solución integral de los
problemas de salud y medir la efectividad de las intervenciones. 4
En
nuestras historias clínicas de pregrado, existen elementos que permiten
evaluar el funcionamiento, tales como los señalados por Fernández
López y colaboradores: la memoria, la comprensión, la capacidad
de andar, el autocuidado, las relaciones interpersonales, entre otras. 5
Para
el modelo biopsicosocial, la discapacidad es una experiencia humana universal y
dinámica que resulta de la interacción entre el estado de salud y
los factores contextuales internos y externos al individuo. 6
La
discapacidad no solo depende de la presencia de enfermedad, sino también
del entorno social del individuo. De aquí que la solución de los
problemas de salud del individuo no se pueda limitar a acciones directas sobre
él, sino que implicará abordar su entorno social. 7
El
padecer es la expresión emocional y sentimental derivada de la
enfermedad y la afectación. La información necesaria para
diagnóstico en esta área proviene de la anamnesis donde se
recogen el terreno de riesgo con sus aristas genéticas y ambientales, y
la historia psicosocial que profundiza en las expresiones psíquicas del
paciente. El diagnóstico de padecer puede resumirse de alguna forma en
dos variantes extremas de respuesta emocional: la respuesta adaptativa adecuada
y conveniente, y la respuesta inadaptativa inadecuada e inconveniente para la
solución del problema de salud. 8
De tal modo que en la práctica médica y en el plano didáctico se puede concebir el diagnóstico del paciente con los siguientes componentes reflejados en la siguiente Figura. 8
Problema
práctico: A pesar del tiempo transcurrido, el paradigma biologicista de
atención médica no ha sido sustituido por el paradigma
biopsicosocial. Las razones se ubican tanto en la educación
médica como en la práctica médica. Una expresión
particular del problema es que en las historias clínicas que se
confeccionan en salas de hospitalización se incluye una historia
psicosocial que todavía no satisface el diagnóstico de la
afectación y el padecer del paciente.
Ante
tal complejidad de causas, los autores se plantean en esta investigación
responder la pregunta: ¿Satisfacen las historias psicosociales un
diagnóstico médico integral?
OBJETIVO
Nuestro
objetivo es evaluar la contribución de las historias psicosociales al
diagnóstico de la afectación y el padecer de pacientes
hospitalizados.
MATERIAL
Y MÉTODOS
Se
realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en el que se revisaron
todas las historias clínicas presentes en seis salas de ingreso:
Psiquiatría pediátrica, Psiquiatría de adultos,
Pediatría, Medicina Interna, Cirugía y Ortopedia.
Con
estas historias clínicas se cumplieron las tareas de
investigación.
Tarea
1. Determinar si contaban con historia psicosocial.
Tarea
2. Análisis documental de la historia psicosocial.
Análisis
externo: Consistió en la identificación de la fecha de
confección en relación con la fecha de ingreso; nivel del
registrador de la historia psicosocial.
Análisis
interno: Se identificó en el texto de la historia psicosocial,
contenidos que se agruparon en:
Variables
del contenido de la historia psicosocial.
·
Caracterización socioeconómica. Edad, sexo, estado civil, convivencia
familiar, escolaridad, ocupación, sexualidad.
·
Valoración de su enfermedad.
·
Presencia de estresores agudos y crónicos.
·
Percepción del apoyo social.
·
Estado emocional y afrontamiento de la enfermedad.
Cada
una de las variables se clasificaron por su presencia en el total de historias
analizadas en cada especialidad en:
·
Casi Siempre Presente: En más de 90% de las historias psicosociales.
·
Parcialmente Presente: Entre 50 y 89% de las historias psicosociales
·
Casi Ausente: En menos de 50% y más de 10% de las historias psicosociales.
·
Ausente: En 10% o menos de las historias psicosociales.
Tarea
3. Análisis de las evoluciones discusión diagnóstica
y comentarios médicos en cuanto a variables componentes del
diagnóstico.
Análisis
interno: Se identificó en el texto de la discusión
diagnóstica y comentarios médicos de contenidos que se agruparon
en:
·
Referencia a la afectación. Toda expresión de repercusión
de la enfermedad y la atención médica en la vida de relaciones
del paciente en las esferas: pareja, familiar, laboral o estudiantil, actividades
de la vida diaria, autocuidado.
·
Referencia al padecer. Toda expresión de respuesta emocional y sentimental
del paciente ante la enfermedad y la atención médica. Las mismas
en el caso de los documentos escritos suelen expresarse en el registro de
opiniones sobre las causas de su enfermedad, preocupaciones sobre su vida
y expectativas del paciente sobre la solución de su problema.
Cada
una de las variables se clasificaron por su presencia en el total de historias
analizadas en cada especialidad en:
·
Casi Siempre Presente: En más de 90% de las historias clínicas.
·
Parcialmente Presente: Entre 50 y 89% de las historias clínicas.
·
Casi Ausente: En menos de 50% y más de 10% de las historias clínicas.
·
Ausente: En 10% o menos de las historias clínicas.
Procesamiento
de la información.
Cuantitativo.
Se basó en estadígrafos descriptivos como frecuencias absolutas y
relativas.
Cualitativo.
Se basó en los procedimientos lógicos del pensamiento.
Se
solicitó autorización de los jefes de sala para revisar las
historias clínicas. Se convino en mantener discreción y anonimato
respecto al centro de referencia y nombre de pacientes. La planilla de registro
de la información queda bajo el cuidado de los autores.
RESULTADOS
Y DISCUSIÓN
En
relación con el primer objetivo del trabajo se muestran los resultados
en la tabla 1 que reflejan diferencias importantes en cuanto
a la presencia de las historias psicosociales en historias clínicas
de salas de diversas especialidades médicas.
Se
debe partir de que se realizó un control puntual, lo que no necesariamente
refleja la situación habitual. En este control, fue evidente que la
confección de historias psicosociales fue una regla en las salas de
psiquiatría incluso en pacientes de menos de 48 horas de ingreso; sin
embargo, tienen un formato diferente (Anexo) y las confeccionan
trabajadoras sociales.
Aunque
en la sala de Medicina Interna está orientada su confección, hubo
pacientes con más de dos semanas de ingreso que no las tenían. En
las salas de Cirugía y Ortopedia analizadas no se encontró
ninguna historia psicosocial.
Los
autores consideran que estas especialidades y sus respectivas salas, difieren
entre sí por el tipo de problema de salud que afrontan; por el enfoque
de la atención médica que deben brindarles y por el papel que
tienen en la enseñanza de esos aspectos a las estudiantes.
No
se puede esperar una estructura similar de las historias clínicas en
pacientes tan diversos, pero sí que la integralidad en la
atención sea una cualidad común que quede reflejada en las
historias clínicas.
Se
logró revisar un total de 38 historias psicosociales.
Mediante
el análisis externo constatamos que en las salas de Psiquiatría
las historias psicosociales se realizaban a todos los pacientes incluidos
aquellos con menos de 72 horas de ingreso.
El
primer elemento a destacar es que difieren las historias psicosociales de las
salas de Psiquiatría de las de Medicina Interna. En las salas de
Psiquiatría, el estudiante debe realizar historia psicosocial durante el
examen práctico final; sin embargo no durante la estancia. Aunque el
estudiante se desarrolla en el manejo de pacientes con trastornos mentales.
La
estructura según el instructivo de la asignatura Psicología
Médica que es la que en nuestro plan de estudio de la carrera dicta lo
que se debe o no hacer en este aspecto. 9
·
Caracterización socioeconómica. Edad, sexo, estado civil,
convivencia familiar, escolaridad, ocupación, sexualidad.
· Valoración de su enfermedad.
· Presencia de estresores agudos y crónicos.
· Percepción del apoyo social.
· Estado emocional y afrontamiento de la enfermedad.
El análisis de los acápites de las historias psicosociales atendiendo a lo orientado en el plan de estudio aportó los resultados mostrados en la tabla 2. Véase como a pesar de la diferencia de formato entre ambas salas en la práctica se recogen informaciones en esencia similares.
Destacaron como problemas específicos que se detectaron en las psicosociales de salas de Medicina Interna:
· Referencia a la sexualidad superficial por primeras relaciones sexuales.
· Superficialidad del dato económico.
· Contradicciones internas no esclarecidas.
· Referencias de información relevante no comentadas.
A partir de la experiencia de los autores, 10 se esperaba que no todas las historias tuviesen realizadas historia sicosocial, por ello se revisó el resto de la historia clínica en busca de cualquier referencia relacionada con los conceptos ya definidos de afectación o padecer. Los resultados de esta tarea aparecen en la tabla 3.
Estos resultados evidencian que aun tratándose de problemas de salud traumáticos de naturaleza quirúrgica no se refleja en las historias clínicas este tipo de información.
Otros autores que han revisado la presencia de información sicosocial en historias clínicas han encontrado resultados que demuestran un problema frecuente. Meuleman encontró que la historia social se exploró en su serie de forma breve en 17 % de las ocasiones y la psicológica no se abordó en 71%. 11 Duffy constató que la historia social de sus casos no se exploró en 40% de los mismos. 12 Woolliscroft consideró inaceptable la historia social de 51% de las entrevistas de residentes de medicina interna. 13 Noren por su parte reportó que en 97% de su muestra de alumnos y residentes de medicina interna y atención primaria no se abordaron los aspectos psicológicos. 14 Estos estudios citados desde la década de los 80 del pasado siglo, reflejan resultados que todavía arrastramos en nuestro medio.
Las razones para que no se hagan historias psicosociales y más aún para que ni siquiera se aborden estos elementos en otras partes de la historia clínica como puede ser la propia enfermedad actual, discusión diagnóstica, evoluciones y comentarios médicos, rebasan el hecho de que esté orientado o no por los profesores y especialistas y llegan a ser expresión del predominio del paradigma biologicista en la atención médica. Dada la importante ligazón práctica entre la docencia y la asistencia, si no se resuelven estos problemas prácticos encontrados en salas de diferente perfil, especialmente las quirúrgicas, es difícil que se logre un egresado que en su accionar vea como algo inherente y constitutivo el abordaje de la información psicosocial dentro y fuera de la historia psicosocial.
Por otro lado, en la experiencia de los estudiantes existe una barrera a romper cuando en la asignatura Psicología y en Propedéutica se les orientan la confección de las historias psicosociales. ¿Cómo romper esa barrera moral y emocional que implica entrar en áreas de alto contenido moral de un paciente que ven por primera vez?
Se ha recomendado que este acercamiento al paciente y su mundo personal, no sea agresivo, sino a modo de invasión consentida y necesitada por el paciente.
Este acercamiento del estudiante al diagnóstico de la afectación y el padecer es consustancial a la propuesta de diagnóstico integral del paciente como ser biosicosocial y debe tener continuidad a lo largo de su carrera.
CONCLUSIONES
La contribución al diagnóstico de la afectación por la enfermedad y su padecer es muy escaso tanto en el texto de las pocas historias psicosociales que realizan los estudiantes como en el resto de la historia clínica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA
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5. Fernández-López JA, Fernández-Fidalgo M, Cieza A. La Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF): Un modelo conceptual y metodológico en salud para el siglo XXI. SIIC, Buenos Aires, 2012. [Consultado 13 Jun 2013]. Disponible en: http://www.siicsalud.com/dato/experto.php/124365.
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8. Blanco Aspiazú MÁ, Suárez Bergado R, Fernández Camejo J, González Pérez JL, Ramírez Chávez J. Algunas reflexiones sobre el problema diagnóstico en clínica. Educ Med Super [revista en la Internet]. 2009 Dic; 23(4):238-244. [citado 2014 Abr 03]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412009000400009&lng=es.
9. Núñez de Villavicencio F, Iglesias O. Aspectos psicológicos y sociales de la historia clínica. En: Núñez de Villavicencio F. Psicología y salud. Parte VIII. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001, p. 233-6.
10. Blanco Aspiazu MA. Rediseño de un Instrumento de Evaluación de la Calidad de la Entrevista Médica. Trabajo para optar por el título de Máster en Educación Médica. La Habana: 2007.
11. Meuleman JR, Caranasos GJ. Evaluating the interview performance of internal medicine interns. Acad Med. 1989;64:277-9.
12. Duffy DL, Hamerman D, Cohen MA. Communication skills in house officer: a study in medical clinic. Ann Intern Med. 1980;93:354 -7.
13. Woolliscroft JO, Stross JK, Silva J. Clinical competence certification: a critical appraisal. J Med Educ. 1984;59:799-805.
14. Noren J, Frazier T, Altmann I, De Lozier J. Ambulatory medical care: a comparison of internist and family general practitioners. N Engl J Med. 1980;302:11-6.
Modelo que estructura la historia psicosocial en la asignatura Psiquiatría de la Carrera de Medicina
Chrislon V. Jones HISTORIA PSICOSOCIAL
Nombre y apellidos: Sexo: ............ Raza: ............ Edad: ............
Escolaridad (último grado aprobado): ........................................................
Estado civil: ......................................................................................
Ocupación Actual: ..............................................................................
Tipo de trabajo: ................................................................................
Dirección Particular:
Nombre del entrevistado: ...................................................................
Parentesco: .....................................................................................
Fecha de la entrevista:
MI o de Consulta: ........................................................................
HEA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
APP:
Prenatales: ...............................................................................
Natales: ...........................................
Postnatales: ....................................
APF: (suicídios,
alcohólicos, RM, psicóticos, dementes, epilépticos) ............
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Historia escolar: .................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Historia laboral: ................................................................................
......................................................................................................
Historia psicosexual: .........................................................................
.....................................................................................................
Historia familiar: ..............................................................................
....................................................................................................
Convivencia actual: ....................................................
Historia Económica: ...................................................
Vinculación política y religiosa: ...........................................................
......................................................................................................
Intereses culturales y recreativos: ......................................................
.....................................................................................................
PPM: .............................................................................................
Opinión del entrevistado: ..................................................................
....................................................................................................
Identificación problemas sociales: .....................................................
....................................................................................................
Tratamiento social: .........................................................................
Firma del entrevistado: .......................................
Recibido: 15 de enero
de 2015.
Aprobado: 20 de
mayo de 2015.
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