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Introducción:
La sepsis fue definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
Objetivo:
Identificar factores pronósticos de mortalidad en pacientes con 65 años o más ingresados con sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Aleida Fernández Chardiet” entre 2012-2017.
Material y Métodos:
Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo. La población objeto de estudio fue de 129 pacientes con 65 años o más que ingresaron con sepsis.
Resultados:
Ingresaron 316 pacientes con sepsis; 187 con ˂ 65 años y 129 tenían ≥65 años. Los valores de media del APACHE II fue muy superior en los pacientes que no lograron sobrevivir (16,1; p˂0,01); al igual que el SOFA (6,3±2,4; IC 95% 5,8-6,8; p˂0,01). La curva ROC mostró un área bajo la curva para el APACHE II es de 0,834 (IC 95% 0,761-0,907) y para el SOFA es de 0,941 (IC 95% 0,903-0,980). El 77,6% de los pacientes que murieron presentaban un shock séptico (OR=47,5; IC 95% 13,2-170,5; p˂0,01); y un síndrome de disfunción múltiple de órganos, 67,1% (OR=47,8; IC 95% 9,6-189,5; p˂0,01). Las variables significativamente asociadas a la mortalidad fueron el APACHE II≥15 puntos (OR ajustado 10,7; IC 95% 2,8-40,4) y el SOFA ≥5 puntos (OR ajustado 43,9; IC 95% 2,3-826,8). La calibración del modelo fue adecuada (X2=5,7; p=0,336).
Conclusiones:
Los factores pronósticos que se relacionaron con la mortalidad en los ancianos fueron el APACHE II≥ 15 puntos y el SOFA ≥5 puntos.
Introduction:
Sepsis is defined as a life-threatening organ dysfunction caused by an unregulated host response to infection.
Objective:
To identify prognostic factors for mortality in patients 65 years old or older admitted with sepsis to the Intensive Care Unit of “Aleida Fernandez Chardiet” Teaching General Hospital between 2012 and 2017.
Material and Methods:
An observational analytical retrospective study was conducted. The study population was 129 elderly patients who were diagnosed with sepsis.
Results:
A total of 316 patients were admitted with sepsis; 187 of them were under 65 years old and 129 were 65 years old or older. The average APACHE II scores were much higher in those patients who could not survive (161; p˂0, 01); SOFA scores were (6, 3±2,4; 95% CI 5,8-6,8; p˂0,01). The ROC curve showed an area under the curve for APACHE II which was found to be 0,834 (95% CI 0,761-0,907) and for SOFA it was 0,941 (95% CI 0,903-0,980). On the other hand, 77,6% of patients died with septic shock (OR=47,5; 95% CI 13,2-170,5; p˂0,01) and a multiple-organ dysfunction syndrome, which was observed in 67,1% of them (OR=47,8; 95% CI 9,6-189,5; p˂0,01). According to multivariate logistic regression model, the variables significantly associated to mortality were APACHE II score ≥15 points (adjusted OR 10, 7; 95% CI 2, 8-40, 4) and SOFA ≥5 points (adjusted OR 43, 9; 95% CI 2, 3-826, 8). The model calibration was adequate (X2=5,7; p=0,336).
Conclusions:
The prognostic factors for mortality in elderly patients admitted with sepsis in the service were as follows: APACHE II score ≥ 15 points and SOFA score ≥5 points.
- Sepsis;
- factores pronósticos;
- ancianos;
- mortalidad;
- cuidados intensivos.
- Sepsis;
- prognostic factors;
- elderly;
- mortality;
- intensive care.
Introducción
La sepsis fue definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección según la tercera definición de Sepsis y Shock Séptico en la conferencia de consenso convocada por la Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine publicada en 2016.1
La sepsis es un problema importante de salud que afecta a millones de personas alrededor del mundo cada año, y mata a una de cada cuatro personas; similar al politrauma, infarto agudo del miocardio o la enfermedad cerebrovascular, una temprana identificación y apropiado tratamiento inicial favorece un buen resultado.2
En las últimas décadas, el número de pacientes ancianos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha aumentado progresivamente. La incidencia de sepsis es mucho mayor en ancianos que en pacientes más jóvenes, y esta diferencia aumenta principalmente en el grupo de edad de 70-79 años. Así, la incidencia de sepsis entre los mayores de 64 años es casi 13 veces mayor que en pacientes más jóvenes (26,2 casos por 1 000 habitantes). La utilización de recursos también aumenta con la edad, por lo que más de la mitad de todos los días de ingreso en UCI corresponden a pacientes mayores de 65 años.3
A pesar de los avances recientes en la práctica médica, la mortalidad relacionada con la sepsis permanece elevada en UCI. La edad también ha sido identificada como una variable asociada a un desenlace fatal en diferentes cohortes de pacientes críticos y la sepsis no es una excepción en este sentido. Diversos estudios epidemiológicos han identificado variables independientemente asociadas con la mortalidad en este tipo de pacientes. Aunque no hay unanimidad, muchos de estos estudios concluyen que la edad es un factor predictor en ese sentido.4 Sin embargo, la información acerca de estas variables en pacientes ancianos con sepsis es escasa. Además las características epidemiológicas de la sepsis en este grupo especial de enfermos no han sido evaluadas exhaustivamente, siendo necesaria una profunda investigación al respecto.5
En Cuba, se vive un proceso de envejecimiento poblacional y contracción de la población en algunos municipios del país, por una baja tasa de natalidad; con un envejecimiento que ronda ya 20 % de la población.6
En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Aleida Fernández Chardiet” de la provincia de Mayabeque, Cuba, casi 2/3 de los pacientes que ingresan tienen 65 años o más, y con el diagnostico de sepsis casi 20 %; lo que nos motivó a realizar este trabajo con el objetivo de identificar factores pronósticos de mortalidad en los pacientes con estas edades, ingresados con sepsis en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos.
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Aleida Fernández Chardiet” entre 2012 y 2017.
La población objeto de estudio estuvo constituida por 129 pacientes con 65 años o más y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes ingresados en el servicio diagnosticados con Sepsis según el Tercer consenso internacional de diagnóstico de Sepsis y Shock Séptico.1
Presentar una estadía mayor a 24 horas desde el ingreso.
Las variables cuantitativas recolectadas fueron: la edad (en años cumplidos), la estadía (días), los valores de las escalas APACHE II7) y SOFA8 a las 24 horas del ingreso.
También se tuvieron en cuenta las variables cualitativas como: sexo (masculino o femenino); estado al egreso (vivo o fallecido); necesidad de ventilación (sí o no); presentación (sepsis o shock séptico); tratamiento quirúrgico (sí o no); origen de la infección (si o no); SDMO (sí o no); origen de la sepsis (pulmón, abdominal, sistema nervioso central, partes blandas, urológico y otros).
Como variable dependiente se consideró el fallecimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Definición de variables
Sepsis: Es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.1
Criterios clínicos de sepsis: Infección presunta o comprobada y aumento agudo de ≥ 2 puntos SOFA (representa disfunción orgánica).1
Shock séptico: Se define como una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad.
Criterios clínicos de shock séptico: Tratamiento para la sepsis y vasopresores para aumentar la presión arterial media ≥ 65 mmHg y el lactato ≥ 2 mmol/L a pesar de la reanimación adecuada con líquidos.
Los datos fueron recogidos de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Servicio por los autores de la investigación, para lo cual se creó una planilla de recolección de datos. Se creó una base de datos en Excel Office 2003.
Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS Versión 17. Las variables cuantitativas se resumieron mediante la media aritmética, la desviación estándar y el intervalo de confianza de 95 % para la media. Las variables cualitativas fueron resumidas en frecuencias absolutas y porcentajes. Los resultados obtenidos se presentaron en tablas dos entradas y gráficos. Para identificar relación entre variables cualitativas estudiadas se confeccionaron tablas de contingencias y se obtuvo el valor de la prueba estadística de Chi-cuadrado de Pearson y los estadísticos Phi, V de Cramer y el coeficiente de contingencia (en variables cualitativas nominales) que permiten verificar si existe asociación entre ellas. La comparación de medias de las variables cuantitativas se realizó por el procedimiento de t de Student. Se estableció un nivel de significación de p˂0,01.
Se evaluó el poder discriminatorio de la escala pronostica APACHE II y de disfunción orgánica SOFA en relación con la mortalidad usando la curva ROC (Reciever Operating Characteristic Curve) con estimaciones puntuales y un intervalo de confianza de 95 % del área bajo la curva. Se escogieron los puntos de corte de estas variables teniendo en cuenta la mejor sensibilidad y especificidad.
Para el análisis de los factores de pronósticos de la Sepsis se calculó la Razón de disparidad (OR por sus siglas en inglés) con un intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %), se consideró que existía riesgo significativo cuando el OR y el límite inferior de su IC era mayor que 1. Se realizó posteriormente una estrategia multivariada mediante un modelo de regresión logística con todas las variables que resultaron significativas del análisis univariado, los parámetros del modelo se calcularon usando una estimación de máxima verosimilitud a la cual se la aplico la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshov.
La información solo fue utilizada con fines investigativos; se garantizó en todo momento el anonimato en el modelo de recolección de la información.
Resultados
Durante el período estudiado se ingresaron un total de 316 pacientes con el diagnóstico de sepsis; 187 pacientes eran menores de 65 años y 129 mayores o iguales a dicha edad. La mortalidad fue superior en los mayores de 65 años con 86 (53,8 %) casos (p˂0,01). La escala pronostica APACHE II fue significativamente mayor en los ancianos con una media de 15 puntos para un IC 95 % entre 13,8-15,2 (p˂0,01); al igual que la escala SOFA con una media de 5,1 puntos y un IC 95 % de 4,6-5,5 (p˂0,01) en comparación con los pacientes menores de 65 años (4,2). El 53,5 % de los pacientes necesitó ventilación mecánica, de ellos 64 (37,9) eran adultos mayores. El shock séptico exhibió casi el mismo número de casos con respecto al grupo de 65 años o más con relación al grupo control (70 pacientes contra 71; p˂0,01). (Tabla 1).
Valores expresados en media e IC 95%.
٭Síndrome de disfunción múltiple de órganos.
٭٭Sistema nervioso central. %a según fila; %b según total.
La tabla 2 muestra que en los pacientes con 65 años y más, 85 pacientes fallecieron (65,9%) en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los valores de media del APACHE II fue muy superior en los pacientes que no lograron sobrevivir con respecto a los egresados vivos (16,1 en oposición al 11,6; p˂0,01); algo similar ocurrió con la escala de disfunción orgánica SOFA donde sus promedios resultaron significativamente mayores en los ancianos fallecidos (6,3±2,4; IC 95% 5,8-6,8; p˂0,01).
DE: desviación estándar.
En la figura 1 observamos que el área bajo la curva para el APACHE II es de 0,834 (IC 95% 0,761-0,907) y para el SOFA es de 0,941 (IC 95% 0,903-0,980) ambos con una significación de p=0,000. Los puntos de corte escogidos para el APACHE II y el SOFA fueron 15 (sensibilidad 55%, especificidad 90%) y 5 (sensibilidad 68%, especificidad 95%) respectivamente.
En la figura 2 se muestra que en la medida que la puntuación del SOFA se incrementaba también lo hacia el número de fallecidos, los pacientes con SOFA ≥ 6 puntos tuvieron un 100% de mortalidad siendo estos el 68,2%.
Como se describe en la tabla 3 del análisis bivariante los pacientes con 65 años o más que fallecieron, 90,3 % tenía como promedio un APACHE II≥ 15 puntos a las 24 horas del ingreso (OR=12,2; IC 95 % 4,6-32,3; p˂0,01), el 97,1 % un SOFA≥5 puntos como valor de media con significación estadística (OR=84; IC 95 % 18,5-382,1; p˂0,01). El 95,7 % de los pacientes que murió presentaba al ingreso un shock séptico (OR=47,5; IC 95 % 13,2-170,5; p˂0,01); y un síndrome de disfunción múltiple de órganos el 96,6 % (OR=47,8; IC 95 % 9,6-189,5; p˂0,01).
† Síndrome de disfunción múltiple de órganos. %a según fila, %b según total
Según el modelo de regresión logística multivarida las variables significativamente asociadas a la mortalidad fueron el APACHE II≥15 puntos (OR ajustado 10,7; IC 95% 2,8-40,4) y el SOFA ≥5 puntos (OR ajustado 43,9; IC 95% 2,3-826,8). La razón de mortalidad estandarizada fue de 91,5%. La calibración del modelo fue adecuada (X2=5,7; p=0,336). (Tabla 4).
Discusión
En las últimas décadas el envejecimiento poblacional ha tenido un impacto significativo en la salud pública y la atención sanitaria. En los países desarrollados el sector de la población anciana es el que ha sufrido una mayor tasa de crecimiento. El uso de la UCI se ha incrementado en pacientes mayores de 65 años y se prevé que se incrementa aún más en las próximas décadas debido a la mayor esperanza de vida.9
El proceso de envejecer se caracteriza fundamentalmente por una pérdida de los mecanismos de reserva del individuo, con la consiguiente mayor vulnerabilidad y facilidad para claudicar ante cualquier tipo de agresión. Los cambios que tienen lugar a lo largo del tiempo se producen por tres vías: desgaste inherente al uso de los diferentes órganos y sistemas, secuelas de enfermedades, accidentes e intervenciones quirúrgicas acaecidas en el transcurso del tiempo y los cambios ambientales, incluyendo las consecuencias de los diferentes factores de riesgo a los que el individuo ha estado sometido a lo largo de la vida.9
Las características epidemiológicas de la sepsis en pacientes de la tercera edad difieren de las encontradas en adultos más jóvenes. La incidencia de la sepsis y la mortalidad es significativamente mayor en pacientes ancianos que en menores de 65 años, lo que se ve favorecido por los cambios comentados anteriormente. También presentan mayor predisposición al shock séptico y al síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO). El foco de infección de origen respiratorio se encuentra entre la primera o segunda causas de sepsis. Palomba y colaboradores en su estudio retrospectivo de cohorte titulado: “Análisis comparativo de la supervivencia entre pacientes ancianos y no ancianos reanimados con sepsis severa y shock séptico”; 62,6 % tenían mayor o igual a 65 años con una mortalidad de 34,1 % con respecto al grupo más joven (28,4 %). Sin embargo, el shock séptico casi no tuvo una presentación significativa entre el grupo control, lo contrario del SDMO con 31,7 % en contraposición con 25,2 % de los pacientes con menor edad. La infección del tracto respiratorio fue la primera causa de origen de la sepsis en los pacientes más añosos (p˂0,001).10
En otro estudio revisado en España, la letalidad por sepsis fue 10 % superior en pacientes longevos al igual que el shock séptico (52 % contra 42 %), y el origen respiratorio de la sepsis se comportó como la segunda causa de ingreso en UCI con 19 % del total en pacientes mayores de 65 años.11 En nuestra serie, los ancianos fallecidos por sepsis fue notablemente superior que el grupo control al igual que la presentación en forma de shock séptico, y la neumonía fue la primera fuente de ingreso en ambos grupos. Consideramos que las variaciones se pueden dar por las características de los pacientes seleccionados.
En lo que respecta a la sepsis, el empleo de escalas pronosticas se ha dirigido fundamentalmente a valorar la gravedad de los pacientes al ingreso en UCI. La escala APACHE II es una de las más empleadas y se caracteriza por la introducción de múltiples variables clínicas en las primeras 24 horas del ingreso, teniendo una escala excelente capacidad de discriminación. Uno de los componentes que puntúa en esta escala es la edad que cuando alcanza más de 65 años puede llegar a valores de 5 y 6 puntos.9 En la bibliografía consultada, el APACHE II resulta significativamente mayor en los pacientes que fallecieron,11 al igual que en nuestro trabajo, aunque con diferencias en el promedio de las escalas.
La escala más empleada para medir la gravedad de la disfunción orgánica es la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Esta mide parámetros referentes a la función de órganos principales para calcular una escala de gravedad. Cuanto más elevada la puntuación SOFA, mayor será la posibilidad de mortalidad. En la tercera definición de sepsis y shock séptico se evaluaron diferentes estudios sobre el tema; se estudiaron las historias clínicas electrónicas de 1,3 millones de personas en 12 hospitales de Pennsylvania, EEUU. De estos, 148 907 pacientes sufrían presunta infección, que eran aquellos en los que se obtuvieron cultivos y recibieron antibióticos. En los pacientes de Pennsylvania con presunta infección, la discriminación para la mortalidad intrahospitalaria con SOFA y el Logistic Organ Dysfunction System fue superior a la de aquella con el SRIS. La validez pronóstica de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o mayor fue similar. Los pacientes con puntuación SOFA de 2 ó más tuvieron un riesgo de mortalidad de aproximadamente 10 % en una población hospitalaria general con presunta infección. Según el nivel inicial de riesgo de cada paciente, una puntuación SOFA de 2 o mayor identificó un aumento de 2 a 25 veces del riesgo de muerte en relación con pacientes con puntuación SOFA menor de 2.1 Otras series que también evaluaron la mortalidad muestran que a valores más elevados incrementan la mortalidad.12,13,14 Si bien nuestro estudio no revela contradicciones con la literatura consultada, sí creemos que se debieran realizar evaluaciones y correcciones de la escala tales como añadir el sistema digestivo a la puntuación y los puntos de corte para la norepinefrina; esto pudiera mejorar el poder discriminatorio en la mortalidad.
La disfunción cardiovascular y el shock séptico son un importante factor pronóstico como lo resalta Blanco y colaboradores en su estudio: incidencia, disfunción orgánica y mortalidad en sepsis severa: Estudio español multicéntrico, que incluyo 2 619 pacientes y en el que el shock séptico y la disfunción cardiovascular presentó una media de 57,9 con un IC 95 % 52,1-63,4 con una elevada letalidad.15 Otras series consultadas corroboran lo anterior.16
La ventilación mecánica invasiva es un soporte esencial para la vida de los pacientes que ingresan en UCI en condiciones críticas. Teniendo en cuenta que el adulto mayor se encuentra en una etapa donde presenta deficiencias funcionales y nutricionales el someterse a la ventilación mecánica acrecienta el riesgo de mortalidad, requiriendo mayores cuidados para continuar su recuperación. Estudios sobre factores pronósticos de mortalidad en ancianos con ventilación mecánica dan cuenta que la presencia de un APACHE II ≥ 14, shock séptico, dependencia funcional previa, cirugía de emergencia y el motivo de ingreso médico aumentan el número de fallecidos.17 En nuestro estudio realmente no se comportó como un factor de riesgo a pesar de que casi la mitad de los fallecidos fueron ventilados, esto pudo deberse al punto de corte de la edad del estudio anterior que fue de 75 años, y por las comorbilidades de los pacientes del universo sometido a estudio.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que no se tuvo en cuenta la escala de comorbilidad de Charlson, ya que estas aumentan con la edad y pudieran influir en la mortalidad.
Conclusiones
Los factores pronósticos que se relacionaron con la mortalidad en los ancianos fueron el APACHE II≥ 15 puntos y el SOFA ≥5 puntos.
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- » Recibido: 17/03/2019
- » Aceptado: 08/01/2020
- » Publicado : 01/02/2020
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