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Introducción:
Realizar un tratamiento estomatológico sin comprometer el estado sistémico ha motivado varios estudios. Entre ellos está la determinación del riesgo médico de los pacientes que acuden a la consulta estomatológica según la clasificación ASA, de lo cual no existen reportes en Cuba.
Objetivo:
Identificar los antecedentes médicos y determinar el riesgo médico ASA de los pacientes en la consulta estomatológica.
Material y Método:
Se aplicó el cuestionario CROMEC (Clasificación de los Factores de Riesgo Odontológico en los pacientes Médicamente Comprometidos) a 30 pacientes que asistieron por primera vez a la consulta estomatológica. Se tuvo en cuenta edad, sexo, antecedentes médicos y medicamentos utilizados y se determinó la clasificación ASA.
Resultados:
Predominó el grupo poblacional de 60 o más años con 53,3 % y dentro de este grupo el sexo femenino, 60 %. El 63,3 % de los pacientes estudiados poseían antecedentes médicos, con predominio de los hipertensos en un 56,6 % seguido por los pacientes diabéticos con 36,6 %. Los medicamentos más frecuentemente usados fueron los antihipertensivos para un 32 % seguido por los usados para la diabetes mellitus, 20 %. El 43,3 % de los pacientes se incluyeron en la clasificación ASA II.
Conclusiones:
Más de la mitad de los pacientes estudiados presentaron antecedentes médicos, los más frecuentes fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en correspondencia con el mayor uso de los medicamentos antihipertensivos y para la diabetes mellitus. La mayor cantidad de pacientes correspondieron a la clasificación ASA II, enfermedad sistémica leve, lo que indica tratamiento estomatológico con modificaciones.
Introduction:
To carry out a dentist treatment without committing the systemic state has been the aim of several of studies. Among them is the determination of the medical risk of patients attending the dental consultation according to ASA classification, which has not been reported in Cuba.
Objective:
To identify the medical history and to determine the ASA medical risk of patients in the dental consultation.
Material and Method:
The CROMEC questionnaire was applied to 30 patients that attended for the first time the consultation. Age, sex, medical history and medications were taken into account to finally determine the ASA classification of the patients.
Results:
The 60 year-old or more group prevailed with 53,3%, inside this group the feminine sex with 60%. 63,3% of the studied patients had medical history, mainly hypertension with 56,6% followed by diabetes mellitus with 36,6%. The most frequently used medications were the antihypertensive ones with 32% followed by those used by diabetics with 20%. 43,3% of the patients were included in the classification ASA II.
Conclusions:
More than half of the studied patients presented medical history; being the most frequent arterial hypertension and diabetes mellitus in correspondence with the biggest use of antihypertensive and diabetes mellitus medications. Most of the patients corresponded to the classification ASA II, light systemic illness, indicating dental treatment with modifications.
- clasificación de riesgo quirúrgico;
- clasificación ASA en odontología.
- Classification of surgical risk;
- classification ASA in dentistry.
Introducción
El tratamiento estomatológico al paciente de riesgo quirúrgico debe ser planificado y teniendo en cuenta el estado físico en ese momento, la evolución predecible de su dolencia y su expectativa de vida. En su valoración se han aplicado diversos índices que originalmente se emplearon para referenciar la evolución de los enfermos oncológicos y que se aplican en medicina interna actualmente. Los más prácticos y sencillos son la escala de Karnofsky y el índice de ECOG del inglés Eastern Cooperative Oncology Group (Grupo Cooperativo Oriental de Oncología), donde se expresa, según la calidad de la salud del paciente, si se podrá realizar un tratamiento estomatológico u otro. Uno de los más utilizados para la estimación de riesgo en medicina ha sido el descrito por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés American Society of Anesthesiologists), el cual se basa en cinco categorías ASA (I, II, III, IV, V) en las que se agrupan los pacientes según la complejidad de las enfermedades sistémicas.1
La clasificación de “estado físico ASA” se ha transformado en un ceremonial dedicado, por todos los anestesiólogos, a la memoria de los médicos pioneros que intentaron definir el “riesgo anestésico” en una época pasada. Una de las modificaciones fue realizada para evaluar el riesgo que presentaban los pacientes a la anestesia local para los tratamientos dentales. Para un uso más preciso y práctico, se subdividió en 7 grados1 que incluyó el riesgo quirúrgico en la práctica de la anestesia de rutina y divide a las categorías I y II en a y b. Stanley Malamed publicó otra adecuación para estomatología, calificándola según el EF (estado físico) desde el 1 hasta el 5.2)
Se han usado varias encuestas para evaluar el riesgo ASA. Una de ellas fue la encuesta médica europea utilizada para identificar antecedentes médicos, traducida de la original holandesa denominada EMRRH, del inglés: European Medical Risk Related History (Historia relacionada con riesgo médico de Europa). Es un cuestionario elaborado en Holanda por la doctora Abraham-Inpijn3 y ha sido objeto de investigación en diez países europeos (Holanda, Irlanda, Islandia, Alemania, Inglaterra, España, Bélgica, Francia, Grecia, Hungría).1
Otro cuestionario utilizado fue el CROMEC (Cuestionario para Clasificación de los Factores de Riesgo Odontológico en los Pacientes Médicamente Comprometidos), aplicado por la doctora Ana María Iglesias Corchero,1 para dar salida a su tesis doctoral, con el cual determinó el estatus de morbilidad de los pacientes que acuden a la consulta estomatológica, las patologías o nosologías más prevalentes y cómo dichos antecedentes médicos influyen en la práctica dental diaria. El cuestionario CROMEC es una modificación adaptada del EMRRH y consta de 34 preguntas, divididas en una pregunta principal y una o más subpreguntas.
La identificación de los riesgos a través de las encuestas explicadas constituye una manera de minimizar en lo posible la aparición de situaciones de emergencias médicas, durante la realización del tratamiento dental y organiza el interrogatorio con la consecuente mayor fiabilidad ya que en muchas ocasiones el paciente niega tener antecedentes médicos, porque no suele darle importancia y no lo relaciona con su problema bucal.
La búsqueda de un interrogatorio apropiado ha supuesto un esfuerzo de muchos investigadores en los últimos años. El cuestionario CROMEC tuvo como objetivo contar con un instrumento consensuado y protocolizado que recoja toda la información de la anamnesis de los antecedentes médicos y farmacológicos de los pacientes que acuden a las consultas dentales. Al establecer niveles de riesgo se pueden adaptar los esquemas de tratamiento dental a las necesidades particulares de cada paciente y coadyuvan a concretar los diferentes criterios por parte del profesional.
Por todo lo anteriormente planteado y teniendo en cuenta que no se ha encontrado ningún trabajo publicado en Cuba con este fin, los autores consideraron oportuno aplicar la encuesta CROMEC con el objetivo de identificar los antecedentes médicos y determinar el riesgo médico ASA de los pacientes en la consulta estomatológica.
Material y Método
Se realizó un estudio exploratorio donde se incluyeron 30 pacientes mayores de 18 años que acudieron por primera vez a la consulta de Estomatología Integral de la Clínica Corrales, del municipio Habana Vieja.
Se explicó a los participantes el objetivo de la investigación para garantizar la veracidad de los datos y obtener el consentimiento Informado.
Se aplicó el cuestionario CROMEC,1 el cual consta de 34 preguntas, divididas en una pregunta principal y una o más subpreguntas. Cuando la respuesta a la pregunta principal se contestaba negativamente, se iba directamente a la siguiente pregunta principal; si la respuesta era afirmativa, se respondían las subpreguntas relacionadas con la pregunta principal.
A cada pregunta se le estableció un grado ASA, desde el I al IV. La respuesta negativa significó que el riesgo ASA correspondiente es el I y en la respuesta afirmativa, el riesgo fue valorado de grado II, III o IV, según lo establecido en el cuestionario. El mayor grado ASA determinó el grado de riesgo de cada pregunta y del cuestionario en general, teniendo en cuenta los resultados de este último se agruparon los pacientes según las siguientes categorías:
ASA I: los pacientes sanos y normales, con poco o ningún nivel de ansiedad. No es necesario realizar modificaciones en el tratamiento para este grupo de pacientes.
ASA II: los pacientes padecen una enfermedad sistémica leve. Indica que puede ser tratado con precaución y que en el tratamiento dental se deben realizar algunas modificaciones al plan de tratamiento, como por ejemplo: uso profiláctico de antibióticos o uso de técnicas de sedación.
ASA III: los pacientes padecen de enfermedad sistémica severa. El tratamiento dental electivo no está contraindicado, pero estos pacientes presentan un mayor riesgo durante su realización o previo al mismo, lo que requiere la implementación de modificaciones al plan de tratamiento.
ASA IV: los pacientes padecen enfermedad incapacitante que significa una amenaza constante para su vida. El riesgo de tratar estomatológicamente a estos pacientes es muy elevado y no se debe proceder.
ASA V: Son pacientes moribundos y no se espera que sobrevivan más de 24 horas con o sin cirugía planificada. El tratamiento dental electivo está definitivamente contraindicado; sin embrago, puede ser necesario proporcionar tratamiento paliativo (analgesia y antibioticoterapia).
Las variables estudiadas fueron:
Edad: se consideró como grupo de edades (18-35; 36-59; 60 años y más), según Programa Nacional de Estomatología Integral.
Sexo: masculino o femenino, según encuesta.
Antecedentes médicos: se consideraron pacientes con antecedentes médicos aquellos que presentaron enfermedades sistémicas (con y sin antecedentes médicos), y el tipo de antecedente.
Grupo de medicamentos utilizados: según el uso de medicamentos expresados por los pacientes en la encuesta, agrupados según uso médico.
Clasificación ASA: según el mayor grado ASA identificado en la encuesta.
Se conformó una base de datos en una hoja de cálculo Excel del paquete Office 2010 donde se ubicaron los pacientes con sus respectivas variables.
Para el análisis de los resultados se calculó la frecuencia absoluta y relativa expresada en porcentaje, además de la razón como medidas para variables cualitativas y se presentaron en forma textual y en tablas.
Resultados
La tabla 1 muestra que en el estudio predominó el grupo poblacional de 60 años y más con un 53,3 % y el sexo femenino con un 60 % del total. En ambos sexos se presenta un patrón ascendente en la medida que aumenta la edad, más marcado en el sexo femenino.
La distribución de los pacientes según la presencia de antecedentes médicos se observa en la tabla 2, donde el 63,3 % de ellos se ubica con antecedentes.
El porcentaje se calculó respecto al total de pacientes (30).
Los antecedentes de enfermedades sistémicas que presentaron los pacientes en este estudio (Tabla 3) fueron la hipertensión arterial con 56,6 %, seguida de la diabetes mellitus con 36,6 %. El asma ocupó el tercer lugar con 26,6 %.
El porcentaje se calculó respecto al total de pacientes (30).
El uso de los medicamentos queda registrado en la Tabla 4, los pacientes en este estudio refirieron usar 9 grupos de medicamentos y de ellos los antihipertensivos en un 32 % fueron los más usados, seguido por los medicamentos para la diabetes mellitus que representa el 20 %.
El porcentaje se calculó respecto al total de pacientes (30).
La ubicación de los pacientes según la clasificación ASA aparece en la Tabla 5, la ASA II fue la más frecuente en este estudio con 43,3 %, seguida por un 36,6 % de la clasificación ASA I. En la categoría V no se registró ningún paciente.
Discusión
La población envejecida predominó en este estudio, en el que más del 50 % del grupo estudiado estuvo en edades de 60 años o más (Tabla 1). Una de las razones más significativas que justifican este aumento de la población geriátrica, del que Cuba no está exenta, es el aumento de la esperanza de vida. Al mismo tiempo, se considera que la medicina y los servicios sanitarios han mejorado junto con la calidad en el tratamiento de estos pacientes. Se asocia además con el descenso de las tasas de natalidad, lo cual ha estado causando lo que los expertos denominan "transición demográfica", es decir, el descenso gradual de los niveles de natalidad y mortalidad.1
Se plantea que este creciente envejecimiento de la población, producirá un aumento de las enfermedades y las discapacidades que implicará una mayor responsabilidad en el mantenimiento de la salud y de hecho, se producirá un crecimiento en el número de personas que soliciten cuidados dentales, dando lugar a un aumento de los pacientes que presentan riesgos que influyan en las enfermedades bucales y, por lo tanto, en el abordaje y su posterior tratamiento.4,5,6
En el estudio de la Dra. Corchero se demostró que existe una relación estadísticamente significativa entre riesgo médico y edad por lo que el Riesgo ASA II, ASA III y ASA IV es mayor en las edades más avanzadas y también determinó que existe una correlación positiva típica y significativamente débil entre riesgo médico y edad.1
Al analizar los datos por género, el mayor porcentaje de las personas de 60 años o más sobre la población total son mujeres, con un 30 % mientras que los varones muestran un 20 %. Aunque la diferencia es solo de 10 %, se plantea que las mujeres tendrán mayor esperanza de vida que los varones en la próxima década y en las previsiones para el año 2031 se podría observar un envejecimiento más acelerado con un 30 % de mujeres mayores de 65 años.1
La población con antecedentes médicos fue la que más predominó en este estudio (Tabla 2). El resultado se corresponde con el análisis de Chandler-Gutiérrez sobre la valoración del riesgo médico en la consulta dental donde se demuestra que un tercio de los pacientes que asistieron por primera vez a una clínica estomatológica universitaria manifestaban antecedentes médicos de interés.7
En el artículo de Fernández Feijoo el 35,2 % de los pacientes que acudieron al sistema de salud público tenían algún tipo de enfermedad sistémica en comparación con el 28,1 % de los que acudieron a la clínica privada. En el estudio de Salazar Arboleda, la prevalencia de antecedentes médicos fue del 81 % y en el estudio de Abuabara, un 26 % tenía al menos 1 antecedente médico.8,9,10
En todas estas investigaciones se refleja que la incidencia de importantes antecedentes médicos de riesgo debe considerarse como significativa en el momento actual, y con tendencia presumible al aumento constante, ya que se estima que dentro de 20 años las personas mayores de 65 años serán el 30 % de la población en Europa. En consecuencia se incrementará el número de pacientes médicamente comprometidos con enfermedades sistémicas importantes o de larga evolución, lo cual aumentará de manera notable el número de los que acudirán a las consultas estomatológicas en busca de tratamiento.1)
Se ha señalado que las personas con necesidades especiales, las cuales presentan condiciones tanto médicas, físicas, como psíquicas de desarrollo o cognitivo, pacientes de edad avanzada, que poseen limitaciones de su capacidad para desenvolverse en su vida cotidiana, requieren de una atención de salud integral, multidisciplinaria, que tenga en cuenta además su entorno familiar y los diferentes sectores de la sociedad.11,12) Para facilitar este propósito, estos pacientes en Cuba constituyen un grupo priorizado dentro del área de salud.
Los antecedentes médicos más frecuentes de los pacientes bajo estudio fueron la hipertensión arterial seguida de la diabetes mellitus (Tabla 3). La hipertensión arterial se encuentra entre las enfermedades cardiovasculares que pueden tener repercusión en la clínica dental. Asimismo, las personas con diabetes mellitus corren el riesgo de desarrollar una serie de problemas de salud que pueden provocar complicaciones o la muerte. Los constantes altos niveles de glucosa en sangre pueden conducir a enfermedades graves que afectan otros sistemas y también tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones.13,14,15
El presente estudio no coincide con el realizado en Holanda por Lucy Abraham-Inpijn,3) en el cual, los antecedentes médicos que predominaron fueron los cardiovasculares.
En un estudio de Chandler-Gutiérrez se determinó que la hipertensión arterial fue la enfermedad más frecuente (13,8 %) lo cual coincide con los resultados de este estudio pero con 56,6 %, no fue así con el resto de los antecedentes; la diabetes mellitus estuvo en segundo lugar con 36,6 %. En el estudio del Dr. Chandler-Gutiérrez le siguieron las alergias medicamentosas (8,37 %), las palpitaciones (7,82 %), la patología respiratoria (5,16 %) y finalmente la diabetes mellitus (4,3 %).7
Los medicamentos más usados por los pacientes en este estudio (Tabla 4), se corresponden con los utilizados en las enfermedades identificadas como más frecuentes, es decir los antihipertensivos y los usados para el control de la diabetes mellitus.
Tanto la hipertensión arterial como la diabetes mellitus según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de Salud (OPS), son enfermedades no transmisibles (o crónicas), de larga duración con una progresión generalmente lenta. Son enfermedades para las cuales aún no se conoce una solución definitiva y el éxito terapéutico consiste en tratamientos paliativos para mantener a la persona en un estado funcional, mediante el consumo constante de fármacos. Constituyen la principal causa de muerte y discapacidades en el mundo.16,17
Plantea Corchero1) que es muy importante, para poder evaluar de forma correcta a un paciente médicamente comprometido, además de la identificación de la enfermedad sistémica que padece, conocer los medicamentos que está consumiendo, ya que estos pueden tener interacciones con otros fármacos que sean administrados por el estomatólogo o con el mismo tratamiento bucal.
En el caso de los medicamentos usados por los diabéticos se plantea que la acción hipoglicemiante de las sulfonilureas puede ser potenciada por fármacos que se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (ibuprofeno, dipirona, aspirina, piroxicam), anticoagulantes orales (dicumarol), bloqueadores beta adrenérgicos no selectivos (propranolol), inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), sulfonamidas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) particularmente el captopril. En relación con los AINES, se plantea que una dosis analgésica no ejerce efecto indeseado; la hipoglicemia es resultado de la acción aditiva de varias dosis por lo que hay que tener precaución ante una exposición prolongada a este tipo de medicamento.
En un paciente diabético se debe indicar el paracetamol como analgésico, el control del dolor es muy importante, pues el estrés agudo aumenta la liberación de adrenalina, la eliminación de glucocorticoides y la disminución de la secreción de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sanguínea y de ácidos grasos libres que pueden descompensar la diabetes mellitus.18,19
En el caso de los hipertensos puede existir una interacción farmacológica entre la epinefrina y algunos bloqueadores adrenérgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos como el propanolol, dando lugar a un aumento de la presión sanguínea. La eficacia de algunos antihipertensivos como los diuréticos, betabloqueadores y los IECA puede disminuir con el uso prolongado de los AINES que son utilizados por el estomatólogo para el tratamiento del dolor y la inflamación. Se plantea que el uso de AINES después de 5-7 días reduce la efectividad de la medicación antihipertensiva.19
La clasificación ASA II fue la más frecuente en este trabajo, con un 43,3 % (Tabla 5), resultado que coincide con la tesis realizada en Holanda por Lucy Abraham-Inpijn, que reporta también como mayor porcentaje al grupo ASA II con un 12,7 %. Este resultado coincide además con el estudio llevado a cabo en Bélgica en que el 25 % presentó riesgo ASA II, con el de Chandler-Gutiérrez que obtuvo el 17,31 % y con el realizado por Corchero1 que reportó 72,6 %. Hubo diferencia con la experiencia de Esteves, donde predominó la clasificación ASA I con un 46 %.20
Respecto a las otras clasificaciones se muestra que a la ASA II en el presente trabajo le continuaron en orden descendente ASA I, III y IV. En los tres primeros estudios comparativos presentados le siguieron en orden descendente las clasificaciones ASA III y IV, resultado diferente del de Corchero que se continuó ASA IV y III y el de Esteves con ASA II y III respectivamente.1
Se plantea que existen inconsistencias al llevar a cabo esta clasificación, basadas en el hecho de que carece de especificidad y conduce a una interpretación clínica inespecífica. Existen también contradicciones sobre su uso como evaluación de resultados quirúrgicos, debido a que algunos especialistas la utilizan como predictiva de riesgo operatorio. Sin embargo, aunque es una clasificación para la evaluación del estado físico del paciente ampliamente utilizada, los anestesiólogos y otros médicos la consideran como de "riesgo quirúrgico". Un estudio que recoge la variabilidad de opiniones de esta clasificación, reportó que de 70 sujetos del personal de anestesia, 89 % la señaló como indicador de riesgo anestésico, y un 49 % de "riesgo quirúrgico".21,22
El sistema de clasificación ASA podría ser fácil de usar cuando el paciente asiste a la consulta con un solo problema médico. Sin embargo, muchos asisten con una historia médica de múltiples condicionantes sistémicas y la determinación de su clasificación dentro del sistema ASA se hace más difícil. En esta situación el estomatólogo debe especificar el grado de significado de cada enfermedad para luego escoger la categoría apropiada en la que se encuentra el paciente y cuando sea incapaz de determinar el significado clínico de una o varias enfermedades, se recomienda la interconsulta con el médico o especialista del paciente.
De cualquier manera, la seguridad del paciente es un componente importante de la atención en salud que ha venido tomando fuerza en las últimas décadas. Con el transcurrir del tiempo, la seguridad del paciente ha evolucionado conforme avanza el desarrollo científico y tecnológico, enmarcada dentro del concepto de calidad del servicio que se les presta.23,24
Como limitaciones del estudio puede citarse la extensión del cuestionario y el hecho de que la veracidad de las respuestas depende del conocimiento que tenga el paciente.
Conclusiones
Más de la mitad de los pacientes estudiados presentó antecedentes médicos, circunstancia que se precisa evaluar antes de iniciar cualquier tratamiento dental. Los antecedentes médicos más frecuentes para este estudio fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en correspondencia con el mayor uso de los medicamentos antihipertensivos y para la diabetes mellitus.
La mayor cantidad de pacientes estuvo agrupada en la clasificación ASA II, lo que indica tratamiento estomatológico con modificaciones.
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- » Recibido: 02/12/2019
- » Aceptado: 20/02/2020
- » Publicado : 10/07/2020
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