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Introducción:
En la actualidad el bajo peso al nacer se mantiene como una problemática vigente alrededor de todo el mundo, constituye uno de los principales problemas obstétricos.
Objetivo:
Obtener una escala pronostica de bajo peso al nacer en gestantes atendidas en el área de salud del municipio Guanabacoa.
Material y Métodos:
Se realizó un estudio observacional de corte longitudinal, prospectivo o de cohortes en gestantes atendidas en el área de salud del municipio de Guanabacoa, en el período comprendido desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre del 2019. La muestra estuvo constituida por 182 gestantes.
Resultados:
Presentaron significación estadística en su relación con el riesgo de bajo peso al nacer las variables: edad, hipertensión arterial gestacional, síndrome de flujo vaginal, infección urinaria, fumadora, periodo inter-genésico corto, prematuro anterior y edema. Todas las variables mostraron OR superior a 1 en el análisis. Las variables mostraron relación independiente y significativa con el riesgo de bajo peso al nacer en el análisis multivariado.
Conclusiones:
Las variables estudiadas mostraron asociación significativa con la posibilidad de aparición de bajo peso al nacer en las gestantes de la muestra. Se obtuvo una escala pronostica con una correcta capacidad de predicción.
Introduction:
Low birth weight still remains as one of the current and main obstetric problems worldwide.
Objective:
To develop a prognostic scale for the prediction of low birth weight in pregnant women treated in the health care area of Guanabacoa municipality.
Material and Methods:
A prospective longitudinal observational cohort study was conducted in pregnant women treated in the health care area of Guanabacoa municipality during the period between January 1, 2016 and December 31, 2019. The sample was composed of 182 pregnant women.
Results:
The variables related to age, gestational arterial hypertension, vaginal flow syndrome, urinary infection, smoking habit, short inter-genesic interval, previous premature births, and edema presented statistical significance in their relationship with the risk of low birth weight. All the variables showed an OR higher than 1 in the analysis. The variables showed independent and significant relationship with the risk of low birth weight in the multivariate analysis.
Conclusions:
The variables studied showed an independent and significant relationship with the probability of low birth weight in the pregnant women that composed the sample. A prognostic scale with an adequate predictive capacity was developed.
- recién nacido;
- bajo peso al nacer;
- factor de riesgo;
- embarazo.
- newborn;
- low birth weight;
- risk factor;
- pregnancy.
Introducción
En actualidad el bajo peso al nacer (BPN) se mantiene como una problemática vigente alrededor de todo el mundo, es un indicador que nos permite evaluar los resultados y la peculiaridad de la atención prenatal, determinando la eficacia de la asistencia obstétrica en toda su trayectoria.1
El bajo peso al nacer es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como todo recién nacido con peso inferior a 2500g, constituye un indicador que nos permite evaluar supervivencia perinatal. De los más de 20 millones de nacimientos con bajo peso se calcula que más del 28 % ocurren en Asia meridional y más del 25 % en África. En cambio, el bajo peso al nacer en los países industrializados tiene un promedio de 6 %, similar al de Asia oriental y el Pacífico, América Latina y el Caribe presentan el 9 %.2
La Atención Primaria de Salud (APS) tiene como piedra angular la prevención, el bajo peso está entre los problemas priorizados, dado las complicaciones que puede ocasionar durante el proceso de reproducción. Disímiles son los factores de riesgos para la aparición de bajo peso, entre ellos la edad materna, el hábito de fumar, enfermedades asociadas al embarazo como la hipertensión arterial, infección vaginal, entre otras.3
En la actualidad los modelos de regresión multivariados son una pieza significativa del conjunto de investigación clínica, con soluciones pronósticas; permiten predecir el futuro desde un punto de vista matemático, aplicados científicamente en un contexto médico, son una herramienta que proporciona un impacto evidente en el pronóstico del bajo peso al nacer.4
Asumiendo la repercusión que tiene un recién nacido bajo peso sobre la morbimortalidad perinatal, el reconocimiento de la evolución y el pronóstico de esta población, un índice pronóstico se convierte en la mejor herramienta para planificar y evaluar las intervenciones, es por esto que se decide realizar esta investigación, con el objetivo de obtener una escala pronóstica de bajo peso al nacer en gestantes atendidas en el área de salud del municipio Guanabacoa.
Material y Método
Se realizó un estudio observacional de corte longitudinal, prospectivo o de cohortes en gestantes atendidas en el área de salud del municipio de Guanabacoa, en el período comprendido desde el 1º de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre del 2019.
Se incluyeron 182 pacientes de un total de 364 mediante un muestreo aleatorio simple, a quienes se les aplicaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión: Se incluyeron todas las gestantes pertenecientes al área de salud de Guanabacoa entre las 12 y 24 semanas de gestación.
Se excluyeron de la investigación las gestantes no pertenecientes al área de salud y las que su seguimiento no fue realizado por el área de salud, las que presentaron edad gestacional menor de 12 semanas y mayor de 24 semanas en el momento de inicio del estudio.
Como variable marcadora del pronóstico se consideró el bajo peso al nacer. Además se estudiaron las siguientes variables:
Edad materna: variable cuantitativa continua y definida según edad biológica en años cumplidos.
Síndrome de flujo vaginal (SFV): variable cualitativa nominal dicotómica, escala de clasificación presente o ausente, definido según presencia de gérmenes vaginales de cualquier etiología confirmada mediante exudado vaginal con cultivo.
Infección del tracto urinario (ITU): variable cualitativa nominal dicotómica, escala de clasificación presente o ausente, definida según presencia de gérmenes en las vías urinarias de cualquier etiología confirmada mediante cultivo.
Fumadora: variable cualitativa nominal dicotómica, escala de clasificación presente o ausente, definida como el consumo de cigarro o tabaco durante la gestación, recogido en el interrogatorio.
Prematuro anterior: variable cualitativa nominal dicotómica, escala de clasificación presente o ausente, definida por la presencia de prematuros en gestaciones anteriores.
Periodo inter-genésico corto (PIC): variable cualitativa nominal dicotómica, escala de clasificación presente o ausente, definida por la presencia de una gestación antes de los dos años cuando el parto fue mediante cesaría y un año mediante parto fisiológico.
Hipertensión arterial gestacional (HTAG): variable cualitativa nominal dicotómica, escala de clasificación presente o ausente, definida por la presencia presión arterial durante la gestación mayor o igual a 140/90mmHg con dos tomas consecutivas con intervalo de 6 horas o más o incremento de tensión arterial sobre los niveles basales (presión diastólica: 15mmHg, presión sistólica: 30mmHg)
Edema: variable cualitativa nominal dicotómica, escala de clasificación presente o ausente, definida por la presencia aumento de volumen de los miembros con extravasación de líquido al espacio intersticial y presencia de Godet.
Se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categorías; para establecer la asociación entre este tipo de variables se utilizó la prueba de Chi2. El análisis multivariado se basó en el ajuste de un modelo de regresión logística mediante Hosmer-Lemeshow como prueba de bondad de ajuste del modelo.
La escala pronóstica: se conformó un score pronóstico asignando un valor matemático a cada una de las variables según el resultado del análisis de regresión. En la evaluación de la capacidad de los Índices pronóstico se utilizó principalmente la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). En el análisis estadístico se utilizaron los programas MEDCAL SOFTWARE y MINITAB 15.0.
Estudio perteneciente a un proyecto de investigación, realizado de acuerdo con los principios éticos básicos de respeto por las personas, beneficencia y justicia que guiaron el estudio en todo momento y cumple con la declaración de Helsinki.
Resultados
Se exponen en la Tabla 1 la caracterización de la muestra, donde la media de la edad de las pacientes con bajo peso fue superior a las pacientes que no presentaron recién nacido con bajo peso con valor p= 0,00, confiriéndole significancia estadística. Predominó el síndrome de flujo vaginal en 87 pacientes con recién nacidos bajo peso para un 47,80 % seguido del hábito de fumar con 51 pacientes para un 28,02 %. Entre las madres que no presentaron recién nacidos con bajo peso se presentó igual comportamiento respecto a las variables predominantes.
a: t de Student b: Prueba chi cuadrado ((2) con corrección por continuidad.
Se evidencia en la Tabla 2 el modelo de regresión logística multivariada, el que se usa mayormente en estudios etiológicos para identificar los factores que pueden modificar la probabilidad de aparición de un suceso determinado. Se tiene presente la respuesta binaria, bajo peso al nacer sí o no y la constante negativa del modelo (-8,51474). Los coeficientes positivos del modelo edad (0,154), hipertensión arterial gestacional (1,764), síndrome de flujo vaginal (2,903), infección del tracto urinario (1,948), fumadora (1,139), periodo inter-genésico corto (2,447), prematuro anterior (2,195) y edema (1,341) indican que un nivel del predictor tiene más probabilidad de influir en la respuesta binaria que el nivel de referencia. Analizando el resultado de regresión logística binaria con resultados de p de las variables ≤ 0,05 son significativos al 95 % de nivel de confianza. Pruebas de bondad de ajuste Hosmer- Lemeshow: el valor p= 0,728 indicando uniformidad y ajuste adecuado del modelo.
Confección de la escala pronóstica.
En la confección de la escala se le cedió un valor matemático a cada una de las variables estudiadas, según el resultado de la regresión logística, se tuvo en cuenta la relación independiente con la variable de salida y el OR ajustado, de estar presente se le otorgó un punto a la variable hipertensión arterial gestacional (HTAG), síndrome de flujo vaginal (SFV), infección del tracto urinario (ITU), fumadora, periodo inter-genésico corto (PIC), prematuro anterior (PA) y edema. La edad se mantuvo con su valor, sumando a esta las demás variables.
(edad + HTAG + SFV + ITU + fumadora + PIC + PA + edema)
Se puede evidenciar en la Tabla 3 la capacidad predictiva de bajo peso al nacer, estimada con la función derivada del método paso a paso, se encontró un área bajo la curva ROC de 0,759 con un intervalo de confianza de 95 % 0,690 - 0,819, indicando una buena capacidad predictiva del modelo para la predicción del bajo peso al nacer, pudiéndose usar en la práctica como escala pronóstica.
A medida que aumenta el valor de la escala disminuye el valor predictivo negativo, lo que nos dice que tiene poca capacidad de predecir la probabilidad de no tener un recién nacido con bajo peso al nacer con puntuaciones elevadas de la escala, por tanto en este caso disminuyen los falsos negativos.
La sensibilidad más alta para predecir el bajo peso al nacer se obtuvo para puntos de corte entre 15 y 19 y la especificidad más alta para un punto de corte de entre 37 y 49. Con un punto de corte de 29 se obtiene un valor alto de sensibilidad y especificidad. La probabilidad de bajo peso al nacer estimada con punto de corte de 29 es de 77 %. Para otros ambientes o lugares donde la incidencia de bajo peso al nacer tome otro valor, habrá que estimar los valores predictivos si queremos utilizar esta escala. (Figura).
Sens.: sensibilidad; Espec.: especificidad; +PV: valor predictivo positivo; -PV: valor predictivo negativo.
Se evidencia en la Tabla 4 la comparación del valor de la escala obtenido entre los pacientes bajo peso y no bajo peso, la media de los pacientes bajo peso fue de 30,18 puntos, con una DS de 6,70 y la media de los pacientes no bajo peso de 24,24 puntos, con una DS de 4,93, diferencia significativa entre ambos grupos (p< 0,0001) con un intervalo de confianza del 95 % entre 4,22 - 7,66 lo que confiere elevada significación estadística.
Discusión
El bajo peso al nacer es tema de importancia en la salud materno infantil. Es un indicador que guarda relación con la morbilidad y mortalidad fetal neonatal. El peso al nacer constituye un parámetro importante que se debe tener en consideración, pues cuando este se encuentra por debajo de 2 500 g se producen alteraciones importantes en los elementos que determinan el estado de salud del recién nacido. Se considera una de las variables de mayor importancia por su asociación con mayor riesgo de mortalidad infantil.5
Son disímiles los autores que debaten el tema, un estudio realizado por Álvarez Cortez6 describe los factores de riesgo de bajo peso al nacer, inicia por los sociodemográficos, como la edad materna que mostró OR 3,34, el antecedente de bajo peso al nacer en partos previos, HTAG, ganancia inadecuada de peso durante la gestación, PIC, diabetes gestacional e infecciones urinarias, esos resultados coinciden con este estudio en el que se encontraron los mismos factores, entre ellos el síndrome de flujo vaginal OR 18,24 y el antecedentes de bajo peso al nacer con OR 7,02 entre otros.7,8)
Los estudios realizados por Mendoza Tascón9 y García Baños10 plantean que la adolescencia y la edad materna avanzada tuvieron asociación significativa con el bajo peso al nacer coincidiendo con este estudio que presentó (OR 1,17).
La HTAG constituyó una de las patologías asociadas al bajo peso al nacer (OR 8,97) lo que coincide con resultados de otros autores donde las pacientes con hipertensión crónica tienen mayores probabilidades de tener niños bajos de peso que las normotensas; otros estudios realizados plantean que un alto número de pacientes con hipertensión arterial durante el embarazo tuvieron recién nacidos con bajo peso.11,12,13
Barrios García14 en su estudio plantea que la infección vaginal es una patología frecuente, constituyen un factor de riesgo para la aparición de parto prematuro, con el consiguiente recién nacido bajo peso, e influye en el peso materno, por tanto la gestante tiene probabilidades de presentar, como resultado de su gestación un recién nacido con bajo peso. Toda infección vaginal es un factor de riesgo de gran importancia en el origen de un parto pretérmino, pudiendo provocar modificaciones cervicales, la rotura prematura de membranas o el desencadenamiento de la actividad uterina y el parto antes de las 37 semanas de gestación, los resultados de este estudio (OR 25,85) apoyan estas evidencias. Las pacientes con infección vaginal tienen mayores probabilidades de tener niños bajos de peso que las que no la presentan.15
Clemades Méndez16 plantea en su estudio, realizado en la provincia de Villa Clara durante los años 2015 y 2017 que la presencia de infección del tracto urinario durante el embarazo estuvo presente en el 15,7 % de los pacientes con sepsis neonatal, otro realizado por Ferrer Montoya17 en la provincia de Granma, para identificar los posibles factores de riesgo en neonatos pretérmino con el diagnóstico de infección neonatal precoz, la infección del tracto urinario tuvo un papel importante, aportando mayor riesgo, resultados que se acercan a lo expuesto por los autores de la presente investigación que presentó OR 38,15.
El hábito de fumar deteriora el sistema cardiovascular y causa alteración circulatoria, lo que afecta la oxigenación y la nutrición del feto, y determina peso insuficiente en el momento del parto, está demostrado que los hijos de madres fumadoras pesan 200 gramos menos que los hijos de las que no fuman. A mayor número de cigarros fumados durante la gestación, el peso al nacimiento del recién nacido es menor. El tabaquismo durante el embarazo se relaciona con múltiples enfermedades entre las que se encuentra el bajo peso al nacer, en las gestantes fumadoras existe una concentración de nicotina que afecta el crecimiento y el desarrollo del feto. En estudios realizados por varios autores se encontró una asociación significativa entre el hábito de fumar y el nacimiento de niños bajo peso, resultados coincidentes con esta investigación (OR 3,50).18,19,20,21
El parto prematuro se mantiene como variable importante de riesgo de recién nacido con bajo peso; el estudio realizado en la provincia de Matanzas por Montero Mesa,22 quien después de realizar un análisis multivariado evidenció que las madres que tuvieron un parto pretérmino tuvieron 82 veces más riesgo de tener un recién nacido bajo peso que las que tuvieron un parto después de las 37 semanas, coincidiendo con nuestro estudio donde esta variable mostró un OR 1,38. El estudio realizado por Ulloa23 informó que los factores maternos relacionados con el bajo peso al nacer fueron el PIC menor de 24 meses, resultados que se acercan a lo expuesto por los autores de esta investigación en que las madres con PIC menor de 24 meses tenían 32 veces más riesgo que las que no presentaban un PIC corto.3,24
El edema en la gestación es un marcador poco estudiado como pronóstico del bajo peso al nacer. Se plantea en su fisiopatología que se debe a presencia de líquido en el espacio extra celular por diferentes mecanismos como es la hipoproteinemia que determina disminución de la presión coloidosmótica del plasma y por aumento de la permeabilidad capilar debido a liberación de vasodilatadores. Estudios realizados por Yunga Reyes25 no encontraron relación por la baja incidencia en la población de estudio con un 4,6 %, marcador que fue tomado en el primer trimestre de la gestación, no coincide con este estudio que encontró una importante relación con el bajo peso al nacer.
La dificultad de los marcadores pronósticos en el bajo peso al nacer consiste en que, además de percibir un gran conjunto de variables comprometidas en el pronóstico, pocas tienen capacidad predictiva de una manera sólida y lo que es peor, escasean los estudios con suficiente número de pacientes y seguimiento apropiado a modo de poder hacer análisis multifactoriales.
Los resultados sugieren que la simple estratificación, a través de una puntuación de multimarcadores, ayudará a los médicos a establecer el pronóstico de bajo peso al nacer, lo que permitiría establecer un plan de intervención en el seguimiento de la gestante, y disminuir la posibilidad de aparición de este evento adverso.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el tamaño de la muestra, es pequeña para el diseño certero de una escala pronóstica.
Conclusiones
Las variables estudiadas mostraron asociación significativa con la posibilidad de aparición de bajo peso al nacer en las gestantes de la muestra. Se obtuvo una escala pronóstica con una correcta capacidad de predicción.
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- » Recibido: 25/01/2020
- » Aceptado: 16/10/2020
- » Publicado : 10/01/2021
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