Receptor celular del virus y comportamiento en la cavidad bucal

Xu y colaboradores⁶ expresan que la enzima convertidora de angiotensina II (ECA2) es probablemente el receptor celular de SARS-CoV-2. Desempeña un papel crucial en la entrada del virus a la célula para causar la infección final. La expresión y distribución de la ECA2 en el cuerpo humano puede indicar las posibles rutas de infección de SARS-CoV-2. Los órganos con células con alta expresión de ECA2 deben considerarse como de un alto riesgo potencial de infección por SARS-CoV-2.

Los resultados de Xu y colaboradores ⁽⁶ validaron la expresión de ECA2 en la cavidad bucal, e indican que su nivel de expresión en los tejidos bucales fue mayor en la lengua que en los yugales o gingivales. Estos hallazgos indican que la cavidad bucal podría considerarse como un riesgo potencialmente alto para la susceptibilidad infecciosa de SARS-CoV-2, por lo que proporcionan una evidencia para futuras estrategias de prevención en la práctica clínica dental, y en la vida diaria. La ruta de infección bucal de SARS-CoV-2 no debe excluirse.

Para Peng y colaboradores ⁽⁷ la alta afinidad entre la proteína ECA2 y el SARS-CoV-2 sugiere que la población con mayor expresión de esta proteína podría ser más susceptible al virus. Agrega que los receptores ECA2 se encuentran abundantemente en el epitelio del conducto de las glándulas salivales y es probable que sean objetivos tempranos de la infección, aunque hasta ahora no se ha confirmado.

La saliva como medio de transmisión del virus

Los virus respiratorios pueden transmitirse directa o indirectamente a través de la saliva,⁷ lo cual es particularmente importante para el gremio estomatológico. Al respecto Gu y colaboradores⁸⁾ agregan que la secuencia SARS-CoV-2 también podría detectarse en la saliva auto-recolectada de la mayoría de los pacientes infectados, además el monitoreo de muestras de saliva en serie mostró una disminución de la carga viral salival después de la hospitalización. Un cultivo viral positivo adicional sugiere la posibilidad de infección de la glándula salival y posible transmisión por esa vía.

Sabino-Silva y colaboradores⁹ sugieren que hay un mínimo de tres vías diferentes para que el virus se presente en la saliva: por la contaminación en el tracto respiratorio inferior y superior que ingresa a la cavidad bucal junto con las gotitas de líquido frecuentemente intercambiadas. Por su presencia en sangre pudiendo acceder a la boca a través del líquido crevicular, un exudado específico de la cavidad bucal que contiene proteínas locales derivadas de la matriz extracelular y proteínas derivadas del suero. Por infección de las glándulas salivales mayor y menor, con la liberación posterior de partículas en la saliva a través de los conductos salivales.

Riesgo de Transmisión al personal de la salud

Las infecciones de los trabajadores de salud son una consecuencia lamentable en cualquier infección emergente.¹⁰ La exposición y la posible infección siguen siendo extremadamente preocupantes.¹¹

Un viceministro de China, en la Comisión Nacional de Salud, dijo que 1716 trabajadores de la salud habían sido infectados en el país hasta el 11 de febrero de 2020, de los cuales 6 fallecieron.¹² Igual institución informó el 14 de febrero de 2020 que la transmisión entre los trabajadores de la salud se produjo en el 3,8 % de los pacientes con COVID-19.¹Guan y colaboradores,¹³ en un estudio de 1099 pacientes con COVID-19 de China continental hasta el 29 de enero de 2020, encontraron que 3,5 % fueron trabajadores de la salud; mientras Wang y colaboradores¹⁴ informan que de los 138 pacientes de su estudio, 40 eran trabajadores de salud (29 %) que fueron infectados en el hospital: 31 (77,5 %) laboraban en salas generales, 7 (17,5 %) en el departamento de emergencias y 2 (5 %) en la unidad de cuidados intensivos.

Un reporte coreano¹⁵ comunica que en una institución más de 10 médicos o enfermeras contrajeron COVID-19 y que los técnicos y médicos de emergencia también se contagiaron mientras transportaban pacientes. En una investigación de 30 pacientes infectados (22 médicos y 8 enfermeras), Liu y colaboradores¹⁶ consideran que el personal de salud tiene un mayor riesgo de contagio, las tasas de infección están asociadas con el tiempo de contacto y la cantidad de virus aspirado.

En la rama estomatológica, Meng y colaboradores¹⁷ publican cifras del personal confirmado con COVID-19 en la Escuela y Hospital de Estomatología, Universidad de Wuhan: 1 doctor (Estomatología preventiva), 2 enfermeras (Prótesis), 1 bibliotecario, 1 enfermera (Cirugía oncológica), 1 oficinista, 1 médico (Investigación) y 2 doctores de clínicas satélites.

La autora considera que las cifras de contagio publicadas hablan por sí mismas de la vulnerabilidad del personal de salud en la pandemia por COVID-19, y de la necesidad de concientizar y cumplir estrictamente las medidas organizativas de los servicios y de protección individual.

Riesgo de infección nosocomial por COVID-19 en entornos estomatológicos

Se coincide con Aquino-Canchari¹⁸ en que este brote es un recordatorio para los odontólogos y demás profesionales de salud para seguir las normas de bioseguridad, ya que la práctica está expuesta a una gran variedad de microorganismos: esporas, hongos, protozoarios, bacterias y virus como es el caso del SARS-CoV-2. En este sentido, Li y Meng¹⁹ exponen que es urgente implementar protocolos de control de infecciones estrictos y eficientes en este medio.

Para los Centers for Disease Control and Prevention²⁰ de Estados Unidos la atención dental tiene características únicas que justifican consideraciones adicionales de control de infecciones. El cuidado de pacientes que requieren precauciones basadas en la transmisión no es posible en la mayoría de los entornos dentales, ya que no están diseñados ni equipados para proporcionar este estándar de atención. Por ejemplo, la mayoría de los entornos dentales no tienen salas de aislamiento de infecciones en el aire o salas de un solo paciente, no tienen un programa de protección respiratoria y no almacenan habitualmente respiradores N95.

Los procedimientos en estomatología implican la comunicación cara a cara con los pacientes y la exposición frecuente a saliva, sangre, otros fluidos corporales, y el manejo de instrumentos afilados. Los microorganismos patógenos pueden transmitirse a través de la inhalación de microorganismos transportados por el aire que pueden permanecer suspendidos durante largos períodos, contacto directo con sangre, fluidos bucales u otros materiales del paciente, contacto de la mucosa conjuntival, nasal o bucal con gotas y aerosoles que contienen microorganismos generados a partir de un individuo infectado y propulsados ​​a corta distancia tosiendo y hablando sin máscara y contacto indirecto con instrumentos contaminados y superficies ambientales.⁷

Para Meng y colaboradores¹⁷⁾ los pacientes dentales que tosen, estornudan o reciben tratamiento, incluido el uso de una pieza de mano de alta velocidad o instrumentos ultrasónicos, hacen que sus secreciones, saliva o sangre formen aerosoles en los alrededores. El aparato dental podría contaminarse con varios microorganismos patógenos después del uso o quedar expuesto a un entorno clínico contaminado. Posteriormente, las infecciones pueden ocurrir a través de la punción de instrumentos afilados o el contacto directo entre las membranas mucosas y las manos contaminadas.

Sabino-Silva y colaboradores⁹⁾ consideran que existe la necesidad de aumentar las investigaciones para la detección del SARS-CoV-2 en fluidos bucales y su impacto en la transmisión, que es crucial para mejorar las estrategias de prevención, especialmente para los estomatólogos y profesionales de la salud. La saliva puede desempeñar un papel fundamental en la transmisión de persona a persona.

Medidas a tomar por el personal de estomatología

La American Dental Association²¹⁾ recomienda que se emplee la tecnología de telecomunicaciones para evaluar casos y de esta forma limitar la visita al consultorio solo a aquellos que necesiten atención urgente o de emergencia. Esto puede facilitar el asesoramiento, la realización de triaje y la planificación de la interacción directa en caso necesario.

Resulta imprescindible que los profesionales estén familiarizados con la forma en que se propaga la enfermedad, cómo identificar a los pacientes con la COVID-19 y qué medidas de protección adicionales deben adoptarse durante la práctica, para evitar la transmisión.⁷⁾ Para ello es importante, según la autora, mantenernos informados mediante la consulta de publicaciones científicas y fuentes de información fiables.

Se ha dado a conocer la transmisión fecal-oral del virus, lo que subraya la importancia de la higiene de manos para la práctica dental. Aunque este es el requisito previo de rutina, el cumplimiento es relativamente bajo, lo que impone un gran desafío para el control de infecciones durante el período epidémico de la transmisión. Se debe tener más precaución para que los profesionales eviten tocarse sus propios ojos, boca y nariz.⁷

Se recomienda el empleo del equipo de protección de barrera, que incluye gafas protectoras, máscaras, guantes, gorros, protectores faciales y ropa para toda la atención, al igual que realizar enjuague bucal antimicrobiano antes de los procedimientos dentales. Sin embargo, la clorhexidina, que se usa comúnmente como enjuague bucal en la práctica dental, puede no ser efectiva para eliminar el SARS-CoV-2. Dado que el virus es vulnerable a la oxidación, se recomienda el enjuague bucal pre procedimiento que contiene agentes oxidantes como peróxido de hidrógeno al 1 % o povidona al 0,2 %, con el fin de reducir la carga viral salival.⁷

El uso de diques de goma puede minimizar significativamente la producción de aerosol o salpicaduras contaminadas con saliva y sangre. Cuando se aplica se debe usar una succión de volumen extra alto para aerosoles y salpicaduras durante los procedimientos junto con la succión regular. Al respecto Meng y colaboradores¹⁷ exponen que son necesarios eyectores de variable volumen. Si el aislamiento con dique de goma no es posible, se recomienda el empleo de dispositivos manuales, como raspadores, a fin de minimizar la generación de aerosol tanto como sea posible.⁷

El Consejo de Dentistas de España²² comunica que el instrumental rotatorio que no está provisto de válvula anti retorno puede aspirar detritus, bacterias y virus, contaminando el aire y los circuitos de agua y produciendo un mayor riesgo de infección cruzada.

Meng y colaboradores¹⁷ agregan que deben evitarse los procedimientos que puedan inducir la tos (si es posible) o realizarse con precaución. El examen de rayos X intraoral puede estimular la secreción de saliva y la tos, por lo que los estudios imagenológicos extraorales, como la radiografía panorámica y la tomografía de haz cónico, son alternativas apropiadas durante el brote de la COVID-19. Para el tratamiento de casos de urgencia, los pacientes podrían ser atendidos en una habitación aislada y bien ventilada o en habitaciones con presión negativa.

Si se requiere realizar una exodoncia, se prefiere usar sutura absorbible. Las instituciones médicas deben tomar medidas de desinfección efectivas y estrictas tanto en entornos clínicos como en áreas públicas. Estas últimas y los electrodomésticos también deben limpiarse y desinfectarse con frecuencia, incluidas las manijas de las puertas, sillas y escritorios. Los ascensores deben desinfectarse regularmente. Las personas que los toman deben usar correctamente máscaras y evitar contactar directamente botones y otros objetos.⁷

Los desechos médicos deben transportarse al área de almacenamiento temporal de cada institución. El instrumento y los artículos reutilizables deben limpiarse, esterilizarse y almacenarse adecuadamente.⁷

Wang y colaboradores²³ aconsejan ayudar a los niños a desarrollar buenos hábitos bucales y dietéticos, como el cepillado y el uso de hilo dental, para evitar enfermedades bucales y emergencias.

En cuanto a los artículos de laboratorio, Hurley y colaboradores,²⁴ alientan a mantener una buena práctica de descontaminación de impresiones, prótesis y aparatos de ortodoncia para prevenir todo tipo de infección cruzada, y para la International Association for Dental Research,²⁵ en las regiones que están muy afectadas con COVID-19, los pacientes en las salas de espera también deben usar máscaras médicas.

En relación con el manejo de la urgencia de ortodoncia, Caprioglio y colaboradores²⁶ recomiendan emplear la tecnología de telecomunicaciones para aconsejar a los pacientes cómo prevenirla y afrontarla y de esta forma disminuir la asistencia a consulta.

Situación de la práctica estomatológica en algunos países

Según Napimoga y Ribas de Freitas,²⁷ varias asociaciones dentales en todo el mundo recomendaron, o incluso obligaron, a los dentistas a posponer los procedimientos electivos el 16 de marzo de 2020.

En Wales, Reino Unido, el Health and Social Services Group,²⁸ dirigió un comunicado a todos los equipos de atención primaria dental el 23 de marzo de 2020, donde declaró el "Nivel de Alerta Dental Roja COVID-19". En otro comunicado²⁹ se estableció como objetivo de la fase la prestación de servicios dentales urgentes y de emergencia únicamente, mientras que, para Inglaterra, el 25 de marzo se comunicó que toda la atención dental de rutina no urgente, incluida la ortodoncia, debía suspenderse y diferirse hasta que se indicara lo contrario y que se debía establecer un servicio de atención de urgencia remota, que proporcione una evaluación telefónica para los pacientes con necesidades urgentes.³⁰

El Colegio de Dentistas de Chile³¹⁾ informó el 29 de marzo de 2020 que en el ámbito de la COVID-19, hay carencia de centros de urgencias odontológicas en funcionamiento a tiempo completo en todas las regiones del país.

Centers for Disease Control and Prevention³² de Estados Unidos recomendaron el 27 de marzo que, para proteger al personal y preservar el equipo de protección personal y los suministros de atención al paciente, así como ampliar la capacidad hospitalaria disponible durante la pandemia de COVID-19, las instalaciones dentales debían posponer procedimientos electivos, cirugías y visitas dentales no urgentes.

Medidas específicas para Cirugía Maxilofacial

Debe aclararse, a criterio de la autora que, en Cuba, la Cirugía Maxilofacial es una especialidad estomatológica y que los cirujanos generalmente se desempeñan en instituciones hospitalarias, asumiendo como espectro de trabajo la cirugía bucal, traumatológica y oncológica de cabeza y cuello, entre otras. Todo esto hace que se rijan por los sistemas organizativos hospitalarios, pero sin perder la esencia estomatológica.

Según Kowalski y colaboradores,³³ los otorrinolaringólogos, cirujanos de cabeza y cuello y maxilofaciales están expuestos al mayor riesgo de infección mientras atienden a pacientes positivos a COVID-19 y su protección debe considerarse una prioridad en las circunstancias actuales.

The Royal College of Surgeons of Edinburgh,³⁴ aconseja que se considere la posible infección por COVID-19 en todos los pacientes, mientras Royal College of Surgeons³⁵ expone que la fuerza laboral quirúrgica deberá adaptarse durante la pandemia. Las prioridades son: mantener las capacidades de la cirugía de emergencia, proteger y preservar la fuerza laboral quirúrgica y cumplir roles quirúrgicos y no quirúrgicos alternativos.

Magennis³⁶ recomienda que se restrinja el número de consultas y se acorte la estadía hospitalaria al máximo, así como que se restrinja el personal de salud. Las cirugías deben ser lo más breves posible. Se aconseja abreviar los tiempos de espera y tomar medidas para los grupos vulnerables (personas mayores y pacientes comórbidos que sí necesitan atención) para mantener el distanciamiento social.

Grant y colaboradores³⁷ recomiendan que todos los procedimientos quirúrgicos electivos deben cancelarse. Igualmente, la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial de Cabeza y Cuello³⁸ recomienda revisar la programación de todas las cirugías electivas para minimizar, posponer o cancelar las intervenciones no imprescindibles hasta que el pico de la epidemia se considere superado. Igualmente recomienda mermar las estancias de pacientes ingresados, reducir al máximo la coincidencia de facultativos en la misma sala, que los pacientes entren sin acompañante al hospital, la suspensión de sesiones clínicas, de comités multidisciplinares y toda actividad docente presencial dirigida a residentes y alumnos de grado y posgrado.

Los procedimientos deben limitarse a aquellos que involucren el manejo urgente de la vía aérea, epistaxis, manejo quirúrgico de fracturas faciales que requieran fijación esquelética interna y procedimientos oncológicos en los cuales un retraso en el manejo podría afectar el resultado final. Se debe limitar el contacto con el paciente a cirujanos mayores de 60 años, inmunodeprimidos, trastornos pulmonares crónicos o comorbilidades múltiples. El número de residentes y personal auxiliar debe ser lo más limitado posible.³⁷

Yang y colaboradores³⁹ recomiendan, según su experiencia en el diagnóstico y manejo de pacientes de cirugía maxilofacial durante la prevención y control de la presente pandemia en China, que en pacientes que no requieren atención de urgencia, con signos vitales estables que demandan intervenciones quirúrgicas (fracturas cerradas, infecciones bucofaciales que no ponen en peligro la vida o infecciones odontogénicas) es necesario realizar una prueba de detección de COVID-19 y evaluaciones preoperatorias para evitar una exposición innecesaria. Los tipos y patrones de fiebre en pacientes con traumatismos maxilofaciales o infecciones pueden distinguirse de los debidos a COVID-19 a través de la toma exhaustiva de la anamnesis, el examen clínico, las pruebas de laboratorio e investigaciones radiográficas. El suministro de sangre y productos sanguíneos, el apoyo multidisciplinario y de cuidados al grave pueden verse afectados durante la epidemia, por lo tanto, se recomienda que los planes de tratamiento se mantengan tan simples como sea posible.

En este sentido, Coccolini y colaboradores⁴⁰ apoyan la idea y agregan que el uso de los recursos debe considerarse cuidadosamente. En lo referente al manejo quirúrgico aconsejan:

• Uso de material desechable y mínimo para cada intervención.

• El personal de transporte debe ser el mismo desde el origen hasta el destino.

• Una vez que el paciente ha ingresado al quirófano, las puertas deben estar cerradas.

• El personal involucrado en la intervención no debe abandonar el quirófano durante el procedimiento.

• La documentación clínica debe permanecer fuera del quirófano.

• Después de cada procedimiento, todo el personal involucrado, siempre que sea posible, debe ducharse.

• La fase de recuperación después de la cirugía debe realizarse en quirófano.

Para un caso quirúrgico, Grant y colaboradores,³⁷ agregan que el equipo de quirófano debe estar fuera de la puerta durante 20 minutos antes de ingresar a este después de la intubación. Pasado este tiempo, se debe ingresar con el empleo de las medidas de protección adecuadas. La razón de ello es que después de un procedimiento de generación de aerosoles, el virus podría estar presente. Todo el personal innecesario debe estar fuera de la habitación para la extubación y se debe colocar una máscara de oxígeno sobre la cara del paciente después de retirar el tubo para mitigar la formación de aerosoles con la tos.³⁷

En el caso del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello British Association of Head and Neck Oncologists,⁴¹ recomienda confeccionar planes locales de contingencia. Se debe priorizar la cirugía de casos diurnos donde sea factible (por ejemplo, escisión local amplia sin reconstrucción), restricción o interrupción de procedimientos quirúrgicos que requieren postoperatorio en unidades de cuidados intensivos, considerar la posibilidad de reducir la duración de la cirugía cuando sea posible, restringir el personal no esencial en el quirófano. Para el manejo no quirúrgico se debe considerar la restricción o interrupción de la quimiorradioterapia a favor de la radioterapia sola y retraso en el comienzo de la quimioterapia paliativa en asintomáticos.

Bartlett y colaboradores⁴² exponen que se deben tomar decisiones de tratamiento caso por caso. Es necesario tener en cuenta el conocimiento sobre la biología de cada cáncer, opciones de tratamiento alternativas y políticas institucionales vigentes para la pandemia. En este sentido Ansarin⁴³ expone que éticamente, es difícil definir entre los tratamientos necesarios contra el cáncer y el riesgo de infección. La biología del tumor, la salud de los pacientes y la integridad "viral" (naturaleza libre de COVID-19) del hospital deben tenerse en cuenta.

Con lo anterior, coinciden De Felice y colaboradores,⁴⁴ quienes precisan que en Italia la mayoría de los pacientes son diagnosticados con cáncer de cabeza y cuello en un estadio avanzado y deben recibir tratamiento lo antes posible; por lo que, durante este período de pandemia, representan un problema clínico importante. Debe considerarse: i) omitir la terapia sistémica para pacientes ≥70 años o menos con comorbilidades, como diabetes y enfermedades cardiovasculares; ii) omitir la quimioterapia basada en cisplatino; iii) tiempo de tratamiento global corto; iv) retrasar la radioterapia postoperatoria en pacientes con tumores de glándulas salivales hasta 12 semanas después de la cirugía; v) desarrollar un plan de vigilancia en línea.

Dentro de los procedimientos para el manejo de la vía aérea generadores de aerosoles, The Royal Collage of Surgeons,⁴⁵ enumera la traqueotomía, intubación, extubación y procedimientos relacionados, aspiración abierta y la ventilación manual. Para la realización de la traqueotomía, el paciente debe estar sedado, preoxigenado y se debe mantener la ventilación antes de que se haga una incisión en la tráquea para minimizar la formación de aerosoles.³⁷

Coincidentemente Pichi y colaboradores⁴⁶ expresan que la traqueotomía quirúrgica en pacientes sedados e intubados es preferible a la del paciente despierto para la cual no se puede obtener el cese del flujo de aire y la emisión de gotas es inevitablemente mayor.

La Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial de Cabeza y Cuello⁴⁷ aconseja en relación con la realización de traqueostomías:

• Que se realicen las percutáneas para evitar la dispersión de aerosoles y minimizar sangrado hacia vía respiratoria.

• En caso que no sea posible, utilizar material quirúrgico de traqueotomía estándar.

• En la medida de lo posible evitar sistemas de corte y coagulación eléctricos, ultrasónicos o de cualquier sistema que pueda esparcir macropartículas aéreas.

• Utilizar sistemas de aspiración de circuito cerrado con filtro antivírico.

• Realizar la traqueotomía en quirófano o habitación aislada y si es posible con sistema de presión negativa.

• Permanecer durante la técnica el mínimo personal indispensable.

• Realizar la traqueotomía por el personal más experimentado utilizando el mínimo tiempo posible.

Osher,⁴⁸ en representación de British Association of Oral & Maxillofacial Surgeons, aconseja en relación con la traqueotomía que, si es posible, se detenga la ventilación mientras se realiza la ventana traqueal. La ventilación debe cesar antes de la inserción del tubo de traqueotomía y garantizar la colocación rápida y precisa con inflado del manguito.

En el campo de la atención urgente al trauma debe tenerse en cuenta que las intervenciones en las vías respiratorias, como el levantamiento del mentón o el empuje mandibular, pueden exponer a un mayor riesgo de infección en el aire.⁴⁹

Para Edwards y colaboradores,⁵⁰ la mayoría de las laceraciones bucales no necesitan cerrarse. El cuidado local de heridas con enjuagues con solución salina o clorhexidina dos veces al día durante una semana será suficiente para la gran mayoría de estas lesiones, aunque es más probable que las heridas complejas de la lengua requieran el cierre. En cuanto al manejo de fracturas nasales, la manipulación nasal se considera de alto riesgo para la exposición y la formación de aerosoles de las secreciones. Se debe considerar el manejo retrasado. Una excepción sería el drenaje de un hematoma septal. Si se elige tratar; se debe considerar evitar el uso de medicamentos en aerosol para la vasoconstricción intranasal y la anestesia. Se prefiere la anestesia local con vasoconstrictor.

En general, se prefieren los procedimientos cerrados si no se requiere una fijación interna para la estabilidad de la reducción. Recomendaciones específicas basadas en la región anatómica de la fractura:

Mandibulares:

• Considere la reducción cerrada con tornillos de fijación máxilo-mandibular autoperforantes.

• Use preferiblemente bisturí sobre cauterización monopolar para incisiones de la mucosa.

• Emplee cauterización bipolar para la hemostasia en la configuración de potencia más baja.

• Use tornillos autoperforantes para la fijación de tornillos monocorticales.

• Cuando se requiera perforación, limite o elimine el riego.

• Si se requiere taladrar, considere un taladro de baja velocidad con batería.

• Si una fractura requiere fijación esquelética interna, considere colocar los tornillos de fijación por vía intraoral, luego coloque un apósito oclusivo sobre la boca y utilice un abordaje transcutáneo en lugar de un abordaje intraoral extendido.

• Si se requiere osteotomía, considere osteótomo en lugar de sierra eléctrica.³⁷

Tercio medio facial

• Considere la reducción cerrada solo si la fractura es estable después de la reducción.

• Evite la incisión intraoral si la fijación en dos puntos es suficiente para la estabilización.

• Use bisturí en lugar de cauterio monopolar para incisiones de la mucosa.

• Evite succión e irrigación repetidas.

• Use cauterización bipolar para la hemostasia en la configuración de potencia más baja.

• Se prefiere el uso de tornillos autoperforantes.

• Si se requiere osteotomía, considere osteótomo en lugar de sierra mecánica o taladro de alta velocidad.³⁷

National Health Service⁵¹ de Inglaterra expresa que a medida que el sistema de salud se ve sometido a más presión, puede haber un cambio hacia la atención no quirúrgica , que puede reducir la carga hospitalaria y proteger al individuo de una exposición más prolongada en un hospital, así como liberar camas para casos más urgentes.

Se coincide con Ng Shan Hua y colaboradores⁵² en que se deben mantener los canales de comunicación que aseguran la difusión precisa y oportuna de la información entre los departamentos en el entorno volátil y dinámico de una epidemia. Esto garantiza que el personal se mantenga actualizado, evita la falta de comunicación o la confusión de las fuentes de información no verificadas (especialmente en la era de las redes sociales) y ayuda a generar confianza y visibilidad en el liderazgo del hospital. Sin duda, la pandemia ha provocado adaptaciones sin precedentes en el manejo de la atención médica, ya sea a nivel local o global.⁵³

Situación de la estomatología cubana

En Cuba se diseñó, en enero de 2020, el Plan Estratégico Nacional para el Enfrentamiento a la COVID-19, que involucra todos los organismos de la Administración Central del Estado, las empresas, el sector no estatal y la población en general.⁵⁴

La reorganización de los servicios hospitalarios se ha realizado escalonadamente; en cuanto a servicios de alto riesgo, como los estomatológicos, se decidió detenerlos el 24 de marzo de 2020, excepto los de urgencia. Estudiantes de Estomatología y estomatólogos de las áreas de salud, han sido llamados por el Ministerio de Salud Pública a realizar labores de pesquisa de infecciones respiratorias agudas. Los servicios de cirugía maxilofacial aseguran la atención al cáncer y a la urgencia, manteniendo la atención a la población y cumpliendo con las medidas de protección individual y social.

Coincidimos con Peñarrocha Diago y colaboradores⁵⁵ en que la Estomatología va a sufrir importantes cambios en los próximos meses, por lo que se necesita disponer de información, artículos científicos fiables, consensos sobre el riesgo de infección y protocolos de tratamiento.

Esta investigación aporta conocimientos teóricos científicamente sustentados, que han emergido en prestigiosas publicaciones internacionales, así como recomendaciones de organizaciones y sociedades extranjeras de reconocido prestigio, aunque tiene como limitación la escasa cantidad de artículos científicos existentes sobre la COVID-19 y el gremio estomatológico.