¿Qué es la COVID-19?

El SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, es un virus de ARN monocateriano, perteneciente a la orden Nidovirales, familia Coronaviridae y de subfamilia Orthocoronavirinae, y se convierte en el séptimo coronavirus en infectar a los humanos.⁷⁾ El análisis filogenético basado en secuencias genómicas completas muestra que los murciélagos son el reservorio de origen del SARS-CoV-2, habiendo controversia entre el pangolín como animal hospedador intermedio.⁸⁾ El SARS-CoV-2 presenta una tasa de mortalidad que oscila entre 3 % y 4 %, a diferencia del SARS-CoV y MERS-CoV con 10 % y 35 % respectivamente.⁹

La transmisión de SARS-CoV-2 ocurre predominantemente a través de gotículas respiratorias y fomites. Hasta la actualidad, no se ha descrito la transmisión transplacentaria. Sin embargo, se describe la enfermedad neonatal debida a la transmisión postnatal.¹⁰ La fiebre, tos y la dificultad para respirar son los síntomas más comunes reportados en 83 %, 82 % y 31 % de los pacientes, respectivamente.¹¹⁾ Los pacientes que desarrollan Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda pueden empeorar rápidamente y morir por insuficiencia orgánica múltiple . También se ha informado que alrededor de 2 a 10 % de los pacientes con COVID-19 presentaban síntomas gastrointestinales como diarrea, vómitos y dolor abdominal,¹² adicionalmente otros síntomas más infrecuentes son la ageusia y agnosia.¹³ Para el diagnóstico se realizan pruebas moleculares como el RT-PCR y la prueba serológica ELISA de IgM. La combinación de ambas mejora la sensibilidad de detección.¹⁴

COVID-19 en adultos mayores

Por primera vez en la historia, existe una mayor probabilidad de que la población pueda alcanzar los 60 años o más.¹⁵ La existencia de factores que contribuyen e influyen en la transición de envejecimiento son complejos, aunque el SARS-CoV-2 infecta a personas de todas las edades, el riesgo de enfermar de manera grave se incrementa con la edad a partir de los 40 años, y especialmente en personas que superan los 60 años de edad.¹⁶

Epidemiología

Se recopilaron datos epidemiológicos de diferentes países afectados por la COVID-19. En los Estados Unidos se evidenció que los adultos mayores tenían más probabilidad de desarrollar la infección grave en comparación a otros grupos etarios. En México, la edad promedio de personas contagiadas por SARS-CoV-2 fue de 44 años,¹⁷ mientras que en Chile, indican que 7,2 % de los casos correspondió a personas de 60 años a más. Otro estudio en Italia, reportó que el promedio de edad de personas fallecidas por el SARS-CoV-2 fue de 81 años.¹⁸⁾ Además, la misión de la OMS en China reportó que la mayoría de casos (77,8%) oscila entre los 30 y 69 años, los adultos mayores presentan más síntomas graves.¹⁹

Respecto a la mortalidad, el Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades, reportó que la tasa de letalidad bruta en China fue 2,3 % en pacientes infectados por SARS-CoV-2, siendo los más afectados las personas mayores de 80 años, quienes presentaron una tasa de letalidad de 14,8 %.²⁰⁾ Asimismo, un estudio en Corea del Sur reportó que de 4 212 casos confirmados con la COVID-19, 22 fallecieron; de ellos, 20 (90,9 %) tenían 50 años o más y presentaron una tasa de letalidad de 1,2 % vs 0,2 % en personas menores (p = 0,001).²¹

Los adultos mayores que viven en hogares para personas de la tercera edad corren mayor riesgo de contagio por SARS-CoV-2, debido a las características de la convivencia colectiva como los espacios reducidos; la otra cara de la moneda es para los que viven solos, ya que afrontar este tipo de crisis es particularmente difícil para este grupo etario.²²

Recomendaciones para el manejo y tratamiento

Las enfermedades en adultos mayores suelen manifestarse de manera atípica y presentar un cuadro clínico vago e inespecífico a diferencia de los otros grupos etarios.²³⁾ Los factores contribuyentes incluyen los cambios fisiológicos propios de la vejez, presencia de múltiples afecciones, presencia de comorbilidades asociadas con la edad como las enfermedades cardíacas y pulmonares, Diabetes mellitus, demencia senil y la polifarmacia.²⁴

La fiebre es uno de los síntomas más comunes y es un método clave de tamizaje para el diagnóstico de la COVID-19; sin embargo, se ha evidenciado que los cambios fisiológicos en adultos mayores afectan la sensibilidad térmica, disminuye así su capacidad de detectar y responder a los cambios de temperatura, y los hace vulnerables a los extremos térmicos.²⁵⁾ Además, la tos, cansancio y la falta de aire pueden presentarse debido a los cambios en el tejido pulmonar propios de la edad.²⁶

Actualmente, no existe un manejo estándar en adultos mayores infectados con el SARS-CoV-2, existen propuestas que aún se siguen investigando.²⁷⁾ Es imprescindible que los adultos mayores, familiares, cuidadores y personal médico conozcan las recomendaciones para evitar un futuro contagio. En un paciente adulto mayor hospitalizado, el monitoreo de signos y síntomas en progresión y la evolución de una enfermedad crónica preexistente son importantes.²⁸

Desde un punto de vista biológico, el envejecimiento es la consecuencia de la acumulación de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que lleva a un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales y los hace más vulnerables a la COVID-19; por tal razón la implementación de medidas preventivas que disminuyan el contagio por SARS-CoV-2 son prioritarias.²⁹

COVID-19 en personas con sobrepeso y obesidad

Recientes estudios reportaron que la prevalencia de sobrepeso y obesidad a nivel mundial fue de 39 % y 13 %, respectivamente, según la OMS.³⁰ Asimismo, engloba distintos factores de riesgo que puede conducir a numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, enfermedades cardiovasculares y el cáncer. La obesidad tiene un papel importante en la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2. De hecho, el sistema inmune, es clave en la fisiopatología de la inflamación del tejido adiposo inducida por la obesidad, la cual produce una disfunción metabólica.³¹

Epidemiología

Peng y otros realizaron un análisis retrospectivo de 112 pacientes con infección por COVID-19 ingresados ​​en el distrito occidental del Hospital Unión, en Wuhan, encontraron que el índice de masa corporal (IMC) del grupo crítico (25,5 [23,0, 27,5] kg/m2) fue significativamente mayor (p = 0,003), que las personas con un IMC adecuado (22,0 [20,0, 24,0] kg/m2), y los dividieron en dos grupos, sobrevivientes (84,8 %) y no sobrevivientes (15,18 %). Entre los no sobrevivientes, 88,2 % tenían un IMC> 25 kg/m2, que es una proporción significativamente mayor que en los sobrevivientes (18,9 %) (p <0,001).³² Asimismo, Liu y otros, realizaron un estudio en el Hospital Universitario de Jianghan, donde compararon pacientes con un IMC normal y elevado, encontraron que los que los de mayor masa corporal tenían mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad grave (27,0 ± 2,5) en comparación con los que tenían un IMC adecuado (22,0 ± 1,3) (p <0,001).³³

Un aspecto a resaltar, es que durante la pandemia del virus Influenza H1N1 (gripe porcina), esta se presentó más en personas con obesidad y comorbilidades.³⁴ Por ejemplo, en EEUU se reportaron 268 pacientes infectados por H1N1 en los que se calculó el IMC, 58 % tenía obesidad (IMC> 30) y 67 % de ellos tenía obesidad mórbida (IMC> 40); además presentaban enfermedades subyacentes asociadas a esta en 66 % de los obesos.³⁵ Aunque los efectos de SARS-CoV-2 en pacientes con obesidad aún no se han esclarecido en su totalidad, la experiencia recogida de la Influenza H1N1, debería servir para adoptar medidas preventivas en pacientes con estos antecedentes.³⁶

El tejido adiposo puede servir como reservorio para el adenovirus humano Ad-36, el virus de la gripe A, el VIH, el citomegalovirus, el Trypanosoma gondii y la Mycobacterium tuberculosis.³⁷

Recomendaciones para el manejo y tratamiento

No existe actualmente un consenso para esta presentación clínica, aunque es bien sabido que la obesidad severa está asociada con el síndrome de apnea del sueño, así como con la disfunción del surfactante, que puede contribuir a un peor escenario en el caso de la infección por COVID-19.³⁴ Además, la DM-2 y la obesidad pueden coincidir en un paciente determinado por lo cual un inadecuado control glucémico puede ocasionar un deterioro de la función ventilatoria y, por lo tanto, contribuir a un peor pronóstico en estos pacientes.³⁸

Se recomienda que el abordaje de las personas con obesidad sea realizado por un equipo multidisciplinario, las personas con obesidad deben limitar la ingesta energética procedente de grasas y azúcares, deben aumentar el consumo de frutas y verduras, y realizar una actividad física periódica (60 minutos diarios para los jóvenes y 150 minutos semanales para los adultos) en el interior de su vivienda debido al aislamiento social.³⁹

Por lo tanto, se recomienda tener precauciones adicionales para pacientes con obesidad durante esta pandemia, siempre que se sospeche una infección por COVID-19, la detección debe ser sistemática, especialmente si el paciente tiene obesidad.⁴⁰ El tejido adiposo puede ser un modelo de investigación para ayudar a comprender la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2 y así desarrollar un tratamiento efectivo.⁴¹

COVID-19 en personas con Diabetes mellitus

Las personas con Diabetes mellitus (DM), tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones, resultado de múltiples alteraciones en su inmunidad innata. Si bien la inmunidad humoral parece no verse afectada, las personas con DM tienen un déficit funcional de los granulocitos neutrófilos, anormalidades en los fenómenos de adhesión, quimiotaxis y fagocitosis y destrucción intracelular de microorganismos patógenos.⁴² Aparte del defecto en la inmunidad celular, actualmente existe evidencia que sugiere una respuesta inmunitaria humoral precaria, reflejada en una menor producción de anticuerpos y componentes del sistema de complemento, lo cual podría influir en la patogenia de las infecciones.⁴³ Los pacientes con DM-2 en su mayoría presenta un exceso de tejido adiposo, lo cual según los procesos fisiopatológicos conllevan a una alteración de la homeostasis glucémica, genera 2 alteraciones importantes tales como la hiperglucemia crónica y el estado inflamatorio crónico, los cuales dan un efecto negativo en la inmunidad de los pacientes con DM2 y las hace más susceptibles a las infecciones; en este caso, a la infección por COVID-19.⁴⁴ De hecho, la diabetes se consideró como un importante factor de riesgo de mortalidad en pacientes infectados con la Influenza A-H1N1, SARS y el MERS-CoV.⁴⁵ Actualmente se desconoce si las personas con DM tienen una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2; sin embargo, existe evidencia que se incremente el riesgo de contagio por COVID-19 y de desarrollar sus estadios finales.⁴⁶

Epidemiología

Según un estudio retrospectivo en el Hospital Jinyintan de Wuhan, el cual analizó 99 pacientes infectados por COVID-19, los pacientes con comorbilidades crónicas fueron 50 (51%), entre la principal causa se encontraban las enfermedades cardiovasculares con 40 (40 %), seguida por la DM en 13 (13 %).⁴⁵ Además, Wang y otros, reportaron que de 138 pacientes positivos a COVID-19, 64 (46,4 %) tenían 1 ó más afecciones médicas coexistentes como la hipertensión (43 [31,2 %]), diabetes (14 [10,1 %]) y enfermedad cardiovascular (20 [14,5 %]).⁴⁶ En Hong Kong las 3 primeras víctimas por COVID-19 ocurrieron en personas con diabetes.⁴⁷ En China de 1099 casos con COVID-19, 173 se clasificaron como graves de ellos 16 % tenía DM; en contraste, solo 5,7 % de los 926 casos restantes con enfermedad leve tenían DM.⁴⁸

Recomendaciones para el manejo y tratamiento

Debido a la pandemia, los pacientes diabéticos están cancelando sus controles de glucemia de rutina, esto sumado al aumento del estrés por el aislamiento social y la falta de actividad física que pueden agravar su condición; la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda: continuar con el régimen dietético recomendado y tomar la medicación prescrita por un médico, monitoreo más frecuente de niveles de glucosa en sangre; también se ha demostrado que el ejercicio mejora la inmunidad, aunque podría ser prudente tener cuidado y evitar lugares con aglomeraciones.⁴⁹

COVID-19 en personas con cáncer

Los pacientes con cáncer son más susceptibles a la infección que las personas sin cáncer, debido a la malignidad y la terapia anticancerígena, los cuales desencadenan un estado de inmunosupresión. En un estudio retrospectivo durante la pandemia del virus de la influenza A (H1N1) en 2009, los pacientes con cáncer tuvieron una mayor incidencia de neumonía (66 %) y mortalidad a los 30 días (18,5 %) en comparación con la población en general.⁵⁰

Epidemiología

El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, describió y analizó las características epidemiológicas de 72 314 pacientes, de ellos 107 (0,5 %) tenían enfermedades crónicas como el cáncer, 6 de ellos murieron, los cuales representaron una tasa bruta de mortalidad de 5,6 % en comparación a los demás (2,3 %).⁵¹ Otro estudio en 1590, infectados con el SARS-CoV-2, dieciocho (1,13 %) presentaban cáncer, se encontró que los afectados por esta patología desarrollaban los signos y síntomas más graves, a su vez de empeorar más rápidamente a diferencia de los pacientes sin cáncer (39 % y 8 %, p=0,003). Cabe remarcar que los pacientes oncológicos que tenían tratamiento de quimioterapia o fueron sometidos a cirugía, presentaron mayor riesgo a desarrollar eventos graves en comparación con los que no recibieron este tipo de tratamientos (OR= 5,34, IC 95 % 1,80-16,18; p=0,0026).⁵²

Liang y otros,⁵³ reportaron que de 28 pacientes oncológicos y con COVID-19 en tres hospitales de China, 53,5 % desarrolló eventos graves, 21,4 % ingresó a la UCI, 35,7 % tuvo complicaciones potencialmente mortales y falleció el 28,6 % de ellos.

Recomendaciones para el manejo y tratamiento

Motivos por los cuales los pacientes oncológicos se encuentran con más riesgos al contagio de SARS-CoV-2 son: ingreso constante de los pacientes con cáncer y sus familias al hospital, hospitalización, más frecuente en adultos mayores, baja inmunidad, cirugía oncológica, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, mal estado general, enfermedades subyacentes al cáncer.

Otro aspecto a considerar es el tratamiento recibido ya que se ha evidenciado que pacientes oncológicos que han recibido tratamiento antitumoral se han infectado por el SARS-CoV-2 durante la hospitalización; sin embargo, no es recomendable la interrupción o retraso del tratamiento, por lo cual su continuación debe ir acompañado de un adecuado tamizaje de la COVID-19 el cual deberá incluir: exámenes de laboratorio de descarte para SARS-CoV-2, tomografía computarizada de tórax, la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y otras pruebas de amplificación de ácido nucleico.⁵⁴⁾ Los tratamientos que causan inmunosupresión deben evitarse o disminuir la dosis; además siete días antes de la quimioterapia/radioterapia los pacientes deben permanecer en la sala de observación completamente aislado, las recomendaciones también van dirigidas al personal médico y familiares quienes deben seguir los protocolos de bioseguridad.⁵⁵

Durante el tratamiento, los pacientes con cáncer pueden necesitar una transfusión, debido a la pérdida de sangre durante la cirugía o para compensar algunos efectos secundarios de los fármacos quimioterapéuticos, ya que estos no pueden diferenciar entre las células cancerígenas y las células normales, es probable que los centros de donación de sangre experimentan pérdida de donantes, trabajadores y transporte confiable de especímenes a laboratorios de prueba nacionales e incremento del tiempo de respuesta de los laboratorios de pruebas nacionales.⁵⁶ La OMS publicó una guía detallada de servicios de transfusión para mantener un suministro de sangre seguro y adecuado durante el brote de la COVID-19.⁵⁷

La evidencia limitada pero acumulativa sugiere que los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de infección por COVID-19 que las personas sin cáncer, por lo cual su manejo debe incluir una información y educación clara sobre la higiene de manos, medidas de control de infecciones, exposición de alto riesgo, y los signos y síntomas de la COVID-19.

COVID-19 en personas infectadas con VIH/SIDA

Se entiende a VIH/SIDA como el virus de inmunodeficiencia humana, se trata de una manifestación crónica, caracterizada por la inmunosupresión, conduce al desarrollo de infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas, que ha tenido manifestación epidémica por largos años, considerándose así un problema de salud grave a nivel mundial.⁵⁸ Estos indicadores muestran que el número de centros que provee de terapia antirretroviral es de 22 400, el número de personas en tratamiento antirretroviral es de 6 650 000, el distanciamiento social ha reducido el acceso a las pruebas de VIH de rutina, lo que desafía la finalización del primer objetivo 90-90-90 de la ONUSIDA a nivel mundial, el cual menciona que 90 % de todas las personas que viven con VIH conocerán su estado.⁵⁹

Epidemiología

La evidencia científica es escasa sobre el riesgo de contraer el SARS-CoV-2 en pacientes con VIH. Zhu y otros reportaron la coinfección de SARS-CoV-2 y VIH en un paciente en la ciudad de Wuhan, China, el cual podría ser considerado como el primer reporte de caso que aborde esta posible asociación, y concluye que la infección por VIH debe considerarse como factor de riesgo para la COVID-19. Sin embargo, no hay una interrelación identificada entre las dos infecciones virales, esto sumado a que el paciente no recibía terapia antirretroviral para la infección por VIH, por lo cual esta posible asociación se torna más controversial.⁶⁰ Otro estudio realizado en Wuhan, China, de 1 178 pacientes con VIH / SIDA, 12 de ellos presentaban infección por SARS-CoV-2, y se encontró una incidencia similar a la de la población en general.⁶¹

Recomendaciones para el manejo y tratamiento

En la actualidad no se tiene un protocolo estandarizado en el manejo y tratamiento de pacientes con VIH y COVID-19; sin embargo, existen diversas controversias respecto al tema y todos concuerdan con el cumplimiento estricto de la medicación con retrovirales para evitar la rápida y masiva disminución de linfocitos CD4 que causa el deterioro del sistema inmune. También se aconseja seguir las recomendaciones y medidas higiénico-sanitarias otorgadas por las autoridades sanitarias a la población en general.⁶²

Asimismo, es necesario considerar el manejo clínico en atención primaria en varios aspectos en cuestión del tratamiento de VIH en asociación a COVID-19 mediante el fortalecimiento de la red de atención médica y sus profesionales para el manejo biológico de la enfermedad, satisfaciendo la demanda biopsicosocial que surgirá en el proceso de atención.⁶³

Por ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y ONUSIDA han desarrollado un conjunto de mensajes de información pública y directrices para comunicar sobre COVID-19. Es así que se han estado elaborando nuevos planes de contingencias en plataformas de prestación de servicios, comunidad, unidades móviles y los de divulgación. Un ejemplo de los planes es la distribución de un amplio suministro de medicamentos antirretrovirales permitiendo la adherencia al tratamiento; otro es el establecimiento de telemedicina, sistemas virtuales/telefónicos y mensajería, etcétera para asegurar la atención continúa evitando la necesidad de acceder a un sistema de salud sobrecargado y expuesto a COVID-19.⁶⁴

En cuanto al tratamiento, no existe indicio de que los antirretrovirales usados en personas con diagnóstico de VIH, puedan proporcionar una protección eficaz frente a la transmisión de SARS-COV-2; sin embargo, muchos ensayos clínicos en curso proporcionan información acerca de Lopinavir/Ritonavir y Cloroquina, siendo más efectivos en el tratamiento temprano y no esperar a que ocurra una falla multiorgánica.⁶⁵

Por lo que la relación de SARS-COV-2 y VIH, se hace importante en el seguimiento alrededor de dos aspectos: en primer lugar, la patogenicidad de los coronavirus podría aumentar en personas con VIH+ y con inmunidad deteriorada, luego podemos reconocer el potencial que posee para iluminar la terapéutica del SARS-CoV-2, puesto que aún no se encuentra con un protocolo establecido.⁶⁶

Actualmente, se demostró que una combinación de los inhibidores de la proteasa del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), Lopinavir / Ritonavir e interferón beta (LPV / RTV-INFb) es eficaz en pacientes infectados con SARS-CoV. LPV / RTV-INFb también mejoró los parámetros clínicos en titíes y ratones infectados con MERS.⁶⁷⁾ El uso de Remdesivir podría ser un excelente antirretroviral basado en un estudio que involucra datos in vitro y animales con MERS.⁶⁵ Empero, no está disponible comercialmente y aún realizan ensayos clínicos. Para Lopinavir/ Ritonavir (Kaletra) en comparación a Remdesivir, se encuentra ampliamente disponible y se conoce el perfil de toxicidad, un estudio pequeño demostró efectividad en el mecanismo de acción de los mismos ya que son inhibidores de la proteasa, el cual bloquea la replicación viral, específicamente el Ritonavir es un inhibidor de la CYP3A cuya función es disminuir el metabolismo de Lopinavir, y este a su vez actúa sobre el virus; aumentando sus niveles séricos.⁶⁶ Por otro lado, la Cloroquina ejerce efectos antirretrovirales a través de diferentes mecanismos, puesto que tiene la capacidad de cambiar el PH de los endosomas, afectando así la replicación viral inhibiendo la expresión génica viral y puede cambiar el patrón de glicosilación de la envoltura gp120 del VIH-1(VIH-1) y elimina la replicación del virus del VIH en las células TCD4.⁶⁸

Para concluir es importante que las personas que viven con VIH posean información precisa y actualizada sobre COVID-19 y el VIH, conocer las medidas de protección, acceso a servicios de prevención, atención y tratamiento mediante las diversas estrategias, puesto que la patogenicidad de los coronavirus podría aumentar en personas VIH + con inmunidad más deteriorada. Asimismo han sugerido que el Lopinavir, un inhibidor de la proteasa del VIH, podrá inhibir marginalmente la replicación del coronavirus; sin embargo el Remdesivir; análogo experimental de nucleótidos adenosina parece bloquear de manera eficiente la replicación del coronavirus, al considerarlo como potencial para iluminar la terapéutica del COVID-19.⁶⁶

COVID-19 en personas con discapacidad

Hay más de mil millones de personas que viven con discapacidades alrededor del mundo. La OMS define discapacidad como “toda restricción o ausencia debida a una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen considerado normal para el ser humano”; esta puede ser temporal o permanente, reversible o irreversible, cabe resaltar que la persona “no es” discapacitada, sino que “está” discapacitada.⁶⁹

La COVID-19 amenaza con exacerbar estas disparidades, particularmente en países de bajos y medianos ingresos. Por ello, todo Estado se encuentra en la obligación de brindar garantías para las medidas de aislamiento preventivo obligatorio para este grupo de personas en cumplimiento de sus derechos.⁷⁰

Hasta el momento, no existe información estadística ni evidencia sobre el impacto que causa la COVID-19 a este grupo en particular ni sobre su vulnerabilidad. Es importante mencionar el impacto emocional que podría presentarse en la mayoría de los pacientes con discapacidades debido al aislamiento social y la interrupción de sus terapias diarias; estos cambios podrían propiciar comportamientos disruptivos para cada tipo de discapacidad, debido al incremento del estrés. Por este motivo algunos Estados han otorgado permisos especiales para pacientes con discapacidades para salir a dar pequeños paseos con un solo acompañante, haciendo respetar sus derechos.⁷¹ Igualmente, también tener especial cuidado en la desinfección de los diferentes dispositivos usados como bastones, sillas de rueda, dispositivos móviles y tabletas, en relación con las personas con discapacidad visual se recomienda no mover de lugar artículos de aseo y su desinfección otorgándoles facilidades en el uso de los mismos.⁷²

Por ende, es fundamental lograr que este grupo y sus familiares tengan acceso a la información sobre la pandemia y las medidas que se deben adoptar de acuerdo con cada discapacidad, como, por ejemplo, lenguaje de señas, pictogramas subtítulos y otros formatos accesibles. ⁷³