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Introducción:
Los tumores del estroma gastrointestinal son neoplasias raras del aparato gastrointestinal. Un número considerable de casos presenta factores de riesgos que provocan recurrencia temprana de la enfermedad, por tanto, la terapia adyuvante con imatinib en este grupo de pacientes logra aumentar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global.
Objetivo:
Identificar los factores pronósticos que influyen en la supervivencia de pacientes con tumores del estroma gastrointestinal en etapas localizadas en tratamiento adyuvante con imatinib.
Material y Métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo y observacional en pacientes con diagnóstico de tumores del estroma gastrointestinal atendidos en el Hospital Ameijeiras, que recibieron tratamiento adyuvante con imatinib entre 2003 y 2020. Se evaluó supervivencia por método Kaplan-Meier, y regresión de Cox, para determinar los factores pronósticos independientes de supervivencia.
Resultados:
Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 2, 3 y 5 años fueron 84,6 %, 81,2 % y 74,5 %, respectivamente. Las tasas de supervivencia global a 2, 3 y 5 años fueron 96,6 %, 88,6 % y 81,9 %, respectivamente. La edad >60 años, localización tumoral no gástrica, mayor índice mitótico y presencia de márgenes quirúrgicos positivos constituyeron factores pronósticos independientes relacionados con una menor supervivencia.
Conclusiones:
Los resultados en términos de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global son similares a los reportados internacionalmente.
Introduction:
Gastrointestinal stromal tumors are rare neoplasms of the gastrointestinal tract. A considerable number of cases have risk factors that cause early recurrence of the disease, therefore, adjuvant therapy with imatinib in this group of patients manages to increase the disease-free interval and overall survival.
Objective:
To evaluate the prognostic factors that influence the survival of patients with gastrointestinal stromal tumors in localized stages in adjuvant treatment with imatinib.
Material and Methods:
A retrospective and observational study was carried out in patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumors who received adjuvant treatment with imatinib at the Ameijeiras Hospital between 2003 and 2020. Survival was evaluated by the Kaplan-Meier method and Cox regression was used to determine independent prognostic factors for survival.
Results:
The disease-free survival rates at 2, 3, and 5 years were 84.6 %, 81.2 %, and 74.5 %, respectively. The overall survival rates at 2, 3, and 5 years were 96.6 %, 88.6 %, and 81.9 %, respectively. Patients aged >60 years, non-gastric tumor location, higher mitotic index, and presence of positive surgical margins were independent prognostic factors related to lower survival.
Conclusions:
This study is the first Cuban report in the real world on the use of adjuvant imatinib. The results obtained in overall survival and disease-free survival are similar to those reported internationally.
- Tumores del estroma gastrointestinal;
- imatinib;
- pronóstico;
- supervivencia;
- localización tumoral no gástrica.
- gastrointestinal stromal tumors;
- imatinib;
- prognosis;
- survival;
- non-gastric tumor location.
INTRODUCCIÓN
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) son neoplasias raras del aparato gastrointestinal con una incidencia aproximada de 1,2 por 100 000 habitantes/año. Su origen celular más probable son las células intersticiales de Cajal localizadas en el plexo mientérico gastrointestinal. Los GIST pueden originarse en cualquier sitio del aparato digestivo, pero sus localizaciones más frecuentes son el estómago (60 %) y duodeno (35 %).1,2
En 80 % de estos tumores se identifica la presencia de mutaciones en el gen c-kit, que codifica para el receptor de membrana KIT, el cual presenta actividad tirosin-kinasa. Esta mutación provoca un estado de activación permanente de las vías de señalización intracelular que estimulan el crecimiento y división celular. En otro 10 % de los casos se identifica mutación en el gen PDGFRA, que codifica para el receptor de membrana homónimo, el cual presenta función y vías de activación similar a KIT.1,2,3 Estas mutaciones representan la alteración oncogénica principal de estos tumores; por tanto, la inhibición de la actividad de estos receptores resulta de gran importancia terapéutica. El imatinib es un inhibidor de la tirosin-kinasa que tiene como diana terapéutica los receptores KIT y PDGFRA. El uso de este ha aumentado de forma significativa la supervivencia (SV) en los pacientes con enfermedad avanzada.4
A pesar de que la cirugía constituye el tratamiento de elección en la enfermedad localizada, un número considerable de pacientes presenta factores de riesgos que provocan recurrencia temprana de la enfermedad, por tanto, la terapia adyuvante con imatinib en este grupo de pacientes, denominado de alto riesgo, logra incrementar la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la SV global.5
El objetivo del presente estudio es identificar los factores pronósticos que influyen en la SV de pacientes con GIST en etapas localizadas que reciben tratamiento adyuvante con imatinib.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, analítico y longitudinal, en pacientes con diagnóstico de tumores del estroma gastrointestinal en etapa localizada atendidos en el Servicio de Oncología Clínica del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" (HHA), quienes recibieron tratamiento adyuvante con imatinib en el período de enero 2003 hasta junio de 2020.
Universo y muestra
El universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico presuntivo de sarcoma del estroma gastrointestinal (n= 437). El grupo de estudio quedó constituido por 149 pacientes, quienes cumplieron con los siguientes criterios de selección: (1) edad >18 años; (2) diagnóstico histológico confirmado de GIST; (3) ausencia de enfermedad metastásica en los estudios imagenológicos; (4) no haber recibido tratamiento previo con imatinib o cualquier inhibidor de tirosin quinasa; (5) haber sido intervenidos quirúrgicamente y haber logrado exéresis macroscópica del tumor primario, y (6) pacientes que recibieron tratamiento adyuvante con imatinib (400 mg/día).
En todos los casos fueron realizados los estudios de extensión, estadificación y confirmación diagnóstica acorde con el protocolo de actuación aprobado en el hospital. Se realizó examen clínico, exámenes hematológicos y hemoquímicos, ecografía abdominal/pélvica, radiografía de tórax y tomografía axial computarizada torácica, abdominal y pélvica (simple y contrastada) en todos los pacientes. La ecografía endoscópica se utilizó en tumores de esófago, estómago y recto, y la resonancia magnética nuclear se empleó en tumores de recto. En todos los casos, se realizó la confirmación histológica mediante biopsia. Se determinó el tamaño tumoral, la localización y el índice mitótico. Se realizó siempre la inmunohistoquímica para la detección de CD117, así como DOG-1 (incorporado a partir de 2015). Se estudió además la presencia de CD34 y Ki-67. Se realizaron adicionalmente estudios inmunohistoquímicos para vimentina, actina del músculo liso y proteína S100, en aquellos casos que fueron dudosos en los criterios morfológicos.
Procedimientos para la recogida y análisis de la información
Se confeccionó una base de datos en el programa Excel que se procesó con la ayuda del paquete estadístico SPSS-v.20.0.
Se emplearon medidas de resumen para las variables cualitativas, frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentajes. Se estimó la probabilidad de SV global mediante el empleo del método de Kaplan Meier. Para la comparación de las diferentes curvas se empleó la prueba de Log Rank y Breslow. Se utilizó un modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox (univariado y multivariado) para determinar los factores pronósticos independientes asociados a la SV. La SLE estuvo definida como el tiempo transcurrido desde la fecha de cirugía hasta la detección de recurrencia del tumor, mientras que la SV global se estimó desde la fecha de cirugía hasta la muerte o última noticia. En todas las pruebas se fijó un nivel de significación de 0.05, con un intervalo de confianza (IC) de 95 %.
Aspectos éticos
El presente estudio contó con la aprobación del Consejo Científico y el Comité de Ética de Investigaciones del HHA. La investigación se diseñó y se ejecutó según los principios éticos para la investigación médica con sujetos humanos. Dado el carácter retrospectivo y observacional sin intervención terapéutica experimental, no se requirió la obtención del consentimiento informado específico para la investigación.
RESULTADOS
En la Tabla 1, se resumen las características clínicas y patológicas generales de los pacientes estudiados. Se observó un predominio del sexo masculino. La media de edad fue de 57,7 años. El estómago fue la localización tumoral más frecuente (48,3 %), seguido por el intestino delgado (40,9 %). La mayoría de los pacientes se encontraba sintomáticos al momento del diagnóstico (44,3 %). Con respecto a las características patológicas (Tabla 2), 51,7 % de los pacientes presentaron tumores mayores de 10 cm. La mayoría de estos presentaron tumores con recuento mitótico ≤5 x 50 HPF (64,4 %), y en 53 %, fueron clasificados como alto riesgo de recurrencia según la clasificación de Fletcher. El 67,1 % de los casos presentaron valores de Ki-67 >5 %. Solamente 8,7 % presentaron rotura tumoral, y en 84,6 % de los pacientes se logró una resección quirúrgica con bordes libres de tumor (R0). El CD-117 fue positivo en 144 pacientes (96,6 %), y 5 pacientes, negativos, resultaron positivos a DOG-1. El 57,7 % de los pacientes (n=86,) fue positivo a CD-34.
| Características | No. | % | |
|---|---|---|---|
| Sexo | Masculino | 82 | 55 |
| Femenino | 67 | 45 | |
| Edad | media | 57,7 | |
| rango | 19-83 | ||
| Localización del tumor primario | Estómago | 72 | 48,3 |
| Intestino delgado | 61 | 40,9 | |
| Recto | 5 | 3,4 | |
| Intestino grueso | 3 | 2,0 | |
| otros | 8 | 5,4 | |
| ECOG inicial | 0 | 43 | 28,9 |
| 1 | 66 | 44,3 | |
| ≥2 | 40 | 26,8 | |
| Tamaño tumoral (cm) | ≤5 | 15 | 10,0 |
| >5 ≤10 | 57 | 38,3 | |
| >10 | 77 | 51,7 | |
| Recuento mitótico | ≤5 x 50 HPF | 96 | 64,4 |
| >5 x 50 HPF | 53 | 35,6 | |
| Clasificación de riesgo de Fletcher | Muy Bajo | 5 | 3,4 |
| Bajo | 22 | 14,8 | |
| Intermedio | 43 | 28,9 | |
| Alto | 79 | 53,0 | |
| Ki-67 | ≤5 % | 49 | 32,9 |
| >5 % | 100 | 67,1 | |
| Rotura Tumoral | Si | 13 | 8,7 |
| No | 136 | 91,3 | |
| Márgenes Quirúrgicos | R0 | 126 | 84,6 |
| R1 | 23 | 15,4 | |
Leyenda: ECOG: escala de la Eastern Cooperative Oncology Group Ki-67: proteína codificada por el gen MKI67 (antígeno identificado por el anticuerpo monoclonal Ki-67, que mide actividad proliferativa); HPF: campos de alta potencia, por sus siglas en inglés; R0: resección completa; R1: enfermedad residual microscópica.
En la tabla 2, se resumen los resultados de SLE y SV global. El 73 % de los pacientes fueron tratados durante 3 años. La mediana de SLE fue 5,6 años (IC95 %: 3,90-7,44) (Figura 1A), mientras que las tasas de SLE a 2, 3 y 5 años fue 84,6 %, 81,2 % y 74,5 %, respectivamente. Se obtuvo una mediana de 10,1 años (IC95 %: 7,74-12,51) (Figura 1B) y unas tasas de SV global a 2, 3 y 5 años de 96,6 %, 88,6 % y 81,9 %, respectivamente.
| % | ||
|---|---|---|
| Duración del tratamiento | ||
| 1 año | 39 | 26,9 |
| 3 años | 110 | 73,8 |
| 2 años | 126 | 84,6 |
| 3 años | 121 | 81,2 |
| 5 años | 111 | 74,5 |
| 2 años | 144 | 96,6 |
| 3 años | 132 | 88,6 |
| 5 años | 122 | 81,9 |
En la Tabla 3, se muestran las medianas de SLE y SV global acorde con las características clínico-patológicas de los pacientes. Los pacientes con tumores de localización no gástrica (p=0,013), índice mitótico >5 x 50 HPF (p=0,002), Ki-67 >5 % (p=0,009), márgenes de sección positivos (p<0,001) y duración del tratamiento adyuvante de un año (p=0,010) presentaron una SLE significativamente más baja, mientras que en cuanto a la SV global se observaron medianas significativamente menores en: pacientes >60 años (p=0,005), sexo masculino (p=0,011), tumores de localización no gástrica (p=0,016), índice mitótico >5 x 50 HPF (p=0,008), Ki-67 >5 % (p=0,033) y márgenes de resección quirúrgicos positivos (p<0,001).
| Característica | Supervivencia libre de enfermedad (años) | Supervivencia global (años) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Mediana (IC95%) | p | Mediana (IC95%) | p | ||
| Edad | ≤ 60 años | 6,6 (5,0-7,5) | 0,074 | 10,1 (9,7-15,8) | 0,005 |
| > 60 años | 5,1 (2,8-7,5) | 6,1 (3,4-8.8) | |||
| Sexo | Masculino | 5,0 (2,4-7,5) | 0,121 | 8,1 (5,8-10,4) | 0,011 |
| Femenino | 6,6 (4,6-8,7) | 10,4 (9,8-10,9) | |||
| ECOG | 0-1 | 5,6 (4,0-7,6) | 0,403 | No alcanzada | 0,696 |
| ≥2 | 5,3 (4,4-6,2) | 10,1 (6,8-13,3) | |||
| Localización | Gástrico | No alcanzada | 0,013 | No alcanzada | 0,016 |
| No gástrico | 5,0 (3,6-6,4) | 7,2 (5,2-9,3) | |||
| Tamaño tumoral | ≤10 cm | 5,6 (3,5-11,9) | 0,640 | No alcanzada | 0,211 |
| >10 cm | 5,3 (3,5-7,0) | 8,4 (5,4-11,4) | |||
| Índice Mitótico | ≤5 x 50 HPF | 6,6 (5,2-8,0) | 0,002 | 10,1 (7,2-13,0) | 0,008 |
| >5 x 50 HPF | 3,3 (1,6-5,1) | 6,5 (3,2-9,8) | |||
| Ki-67 | ≤5 % | No alcanzada | 0,009 | No alcanzada | 0,033 |
| >5 % | 5,0 (3,6-6,4) | 8,1 (5,9-10,3) | |||
| Rotura Tumoral | Si | 5,6 (3,8-7,4) | 0,590 | 6,7 (4,7-7,6) | 0,651 |
| No | No alcanzada | 10,1 (7,7-12,4) | |||
| Márgenes Quirúrgicos | Negativos | No alcanzada | <0,001 | No alcanzada | <0,001 |
| Positivos | 3,1 (1,4-4,8) | 4,4 (0,39-8,5) | |||
| Duración | 1 año | 4,7 (2,8-6,7) | 0,010 | 8,1 (4,4-11,8) | 0,112 |
Leyenda: ECOG: escala de la Eastern Cooperative Oncology Group Ki-67: proteína codificada por el gen MKI67 (antígeno identificado por el anticuerpo monoclonal Ki-67, que mide actividad proliferativa); HPF: campos de alta potencia, por sus siglas en inglés; IC: intervalo de confianza; p: test de Log-rank.
La localizacion tumoral no gástrica (HR: 2,75; IC95 %: 1,34-5,66; p=0,006), el indice mitótico >5 x 50 HPF (HR: 2,77; IC95 %:1,44-5,35; p=0,002), el Ki-67> (HR: 2,74; IC95 %: 1,22-6,28; p=0,014) y la presencia de márgenes quirúrgicos positivos (HR: 2,57; IC95 %: 1,23-5,34; p=0,011) fueron factores pronósticos independientes relacionados con la SLE. (Tabla 4).
| Característica | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| p | p | |||||
| Sexo (masculino) | 1,62 | 0,87-3,01 | 0,125 | - | - | - |
| Edad (>60 años) | 1,72 | 0,94-3,16 | 0,078 | - | - | - |
| Tamaño tumoral (>10 cm) | 1,15 | 0,63-2,10 | 0,641 | - | - | - |
| Localización (no gástrica) | 2,26 | 1,16-4,42 | 2,75 | 1,34-5,66 | ||
| Mitosis (>5 x 50 HPF) | 2,51 | 1,37-4,59 | 2,77 | 1,44-5,35 | ||
| Ki67 (>5%) | 2,79 | 1,24-6,27 | 2,74 | 1,22-6,28 | ||
| Márgenes quirúgicos (Positivos) | 4,22 | 2,11-8,45 | 2,57 | 1,23-5,34 | ||
| Rotura Tumoral (Sí) | 1,32 | 0,47-3,73 | 0,591 | - | - | - |
Leyenda: Ki-67: proteína codificada por el gen MKI67 (antígeno identificado por el anticuerpo monoclonal Ki-67, que mide actividad proliferativa); HPF: campos de alta potencia, por sus siglas en inglés; IC: intervalo de confianza; p: Regresión de Cox.
La edad >60 años (HR: 2,95; IC95 %: 1,48-5,86; p=0,002), localización tumoral no gástrica (HR: 2,72; IC95 %: 1,19-6,17; p=0,017), índice mitótico >5 x 50 HPF (HR: 2,50; IC95 %: 1,20-5,20; p= 0,014) y presencia de márgenes quirúrgicos positivos (HR: 2,07; IC95 %: 1,23-4,46; p=0,042), mostraron ser factores pronósticos independientes relacionados con una menor SV global. (Tabla 5).
| Característica | Supervivencia Global | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Análisis Univariado | Análisis Multivariado | |||||
| HR | IC(95%) | p | HR | IC(95%) | p | |
| Sexo (masculino) | 1,90 | 0,95-3,79 | 0,068 | - | - | - |
| Edad (>60 años) | 2,48 | 1,28-4,79 | 0,007 | 2,95 | 1,48-5,86 | 0,002 |
| Tamaño tumoral (>10 cm) | 1,52 | 0,78-2,96 | 0,214 | - | - | - |
| Localización (no gastrica) | 2,46 | 1,15-5,24 | 0,019 | 2,72 | 1,19-6,17 | 0,017 |
| Mitosis (>5 x 50 HPF) | 1,88 | 1,01-3,59 | 0,048 | 2,50 | 1,20-5,20 | 0,014 |
| Ki67 (>5%) | 2,51 | 1,04-6,04 | 0,040 | 1,90 | 0,78-4,64 | 0,157 |
| Márgenes quirúrgicos (R1) | 3,52 | 1,74-7,11 | 0,001 | 2,07 | 1,23-4,46 | 0,042 |
| Rotura Tumoral (Sí) | 0,71 | 0,17-3,02 | 0,653 | - | - | - |
Leyenda: Ki-67: proteína codificada por el gen MKI67 (antígeno identificado por el anticuerpo monoclonal Ki-67, que mide actividad proliferativa); HPF: campos de alta potencia, por sus siglas en inglés; IC: intervalo de confianza; p: Regresión de Cox.
DISCUSIÓN
La cirugía constituye la piedra angular del tratamiento de los GIST localizados, pero debido al potencial maligno de estos tumores, la recurrencia ocurre tempranamente ante la falta de tratamiento adyuvante en sub-grupos de alto riesgo. Los primeros resultados del empleo del imatinib adyuvante se obtuvieron en los estudios ACOSOG Z9000/Z9001. El estudio fase III ACOSOG Z9001 comparó la efectividad del tratamiento adyuvante durante un año con imatinib 400 mg/día comparado con placebo. Se incluyeron 317 pacientes en el grupo con imatinib y 328 en el grupo placebo. Con una mediana de seguimiento de 74 meses, el tratamiento con imatinib demostró mejorar de forma significativa la SLE (HR: 0,6; IC95 %: 0,43-0,75; p<0,001): sin embargo, no se obtuvieron diferencias significativas en la SV global entre ambos grupos.6 En el estudio fase II ACOSOG Z9000 se incluyeron 106 pacientes, quienes fueron intervenidos quirúrgicamente y clasificados de alto riesgo de recurrencia. En estos pacientes se empleó imatinib a dosis de 400 mg/día durante un año. Luego de una mediana de seguimiento de 7,7 años, la SLE a 1, 3 y 5 años fue 96 %, 60 % y 40 %, respectivamente, mientras que la SV global a 1, 3 y 5 años fue 99 %, 97 % y 83 %, respectivamente, lo cual superaba la media histórica reportada antes del empleo del imatinib adyuvante en estos casos.7
Los resultados obtenidos en la presente serie de pacientes muestran que la duración del tratamiento con imatinib por tres años muestra SLE y SV global significativamente mayores que los pacientes que fueron tratados por un año.
El estudio EORTC-62024 compara el tratamiento con imatinib por dos años con respecto a observación en 908 pacientes con GIST localizados. Los resultados muestran un aumento de la SLE a 3 y 5 años en el grupo tratado con imatinib con respecto al grupo control (88 % vs 66 % a 3 años, y 69 % vs 63 % a 5 años; p<0,001).8 En el estudio fase II del SSG XVIII/AIO se evalúa por primera vez, la terapia adyuvante por tres años con imatinib. Se aleatorizaron 400 pacientes a recibir tratamiento con imatinib durante un año (n=200) o tres años (n=200), y luego de un seguimiento de 90 meses, la SLE y SV global fue significativamente mayor en el grupo de pacientes tratado durante tres años. (p<0,001).9 Los resultados luego de diez años de seguimiento de este estudio muestran que la SLE a diez años fue 52,5 % para los que recibieron tratamiento por tres años y 41,8 % para los que recibieron tratamiento por un año, mientras que la tasa de SV fue 79,0 % y 65,0 %, en los tratados por tres años y un año, respectivamente. Este estudio demuestra un beneficio a largo plazo de la terapia adyuvante por tres años en términos de supervivencia libre de enfermedad (HR: 0,66; IC95 % 0,49-0,87; p=0,003) y supervivencia global (HR: 0,55; IC95 %:0,37-0,83; p=0,004), en relación con solo un año.10 Dado los beneficios reportados en estos estudios, la recomendación actual es mantener el tratamiento adyuvante durante tres años en pacientes con GIST clasificados como riesgo intermedio/alto para recurrencia.11,12,13,14 Debe señalarse que el grupo de trabajo de GIST del HHA adoptó a partir de 2008, el criterio de duración del tratamiento de imatinib a un año, y posteriormente, en 2013, lo extendió a tres años, dada las evidencias de los estudios anteriormente mencionados.
Actualmente se llevan a cabo diferentes estudios donde se evalúa la eficacia de una terapia adyuvante más extendida. El estudio fase II PERSIST-5, evaluó la eficacia y seguridad de la administración de imatinib adyuvante durante cinco años en 91 pacientes con GIST localizados de alto riesgo que recibieron tratamiento quirúrgico, y obtiene una SLE y SV global de 90 % y 95 %, respectivamente.15) No obstante, se necesitan estudios que comparen la eficacia del tratamiento durante tres y cinco años de forma directa.
Se han identificado diversos factores que impactan en la supervivencia de los pacientes con GIST tratados con imatinib adyuvante. En el presente estudio, la edad >60 años fue un factor pronóstico independiente negativo para SV global. Rutkowski y colaboradores, en un estudio llevado a cabo en 686 pacientes con GIST avanzados reporta que los pacientes con edad >70 años presentan una SV global significativamente menor.16 DeMatteo y colaboradores, en el estudio ACOSOG Z9000 en GIST localizados, obtiene similar resultado.7) Otros estudios han señalado que la edad menor de 50 años se asocia a un mejor pronóstico en estos pacientes.17)
Los pacientes con tumores no gástricos y con índices mitóticos >5 x 50 HPF presentaron peor SLE y SV global. Estos resultados coinciden con los reportados en los estudios ACOSOG Z9000,7 ACOSOG Z900118) y SSGXVIII/AIO.19 Zhao y colaboradores, informan que, en pacientes con tumores localizados, la presencia de un índice mitótico elevado constituye el factor pronóstico principal de recurrencia.20 Con respecto al tamaño tumoral, no se encontraron diferencias en SLE, ni SG, lo cual difiere de lo reportado en otras investigaciones. Lin y colaboradores, en un estudio que incluyó 234 pacientes con GIST localizado, encuentra el tamaño tumoral como un factor asociado a peor SV global.21 Por otra parte, en el estudio ACOSOG Z9001, el análisis multivariado muestra que los tumores mayores de diez centímetros constituyen un factor pronóstico independiente negativo en SLE.18
El valor de Ki-67 > 5 % resultó ser un factor pronóstico independiente relacionado con pobre SLE, pero no para SV global. Resultados obtenidos previamente por Soriano y colaboradores, en un estudio que incluyó 354 pacientes cubanos con diagnóstico de GIST reportó que valores elevados de Ki-67 estaban asociados con presentaciones avanzadas de la enfermedad.22 Dado que el Ki-67 refleja con precisión la actividad proliferativa de las células neoplásicas y se relaciona con el desarrollo de metástasis, este podría ser un marcador que refleje el pronóstico de los pacientes con GIST. Otros autores informan que con un punto de corte en 8, demuestran que pacientes con tumores con Ki67 >8 % constituyen un factor pronóstico adverso en pacientes tratados con imatinib adyuvante, fundamentalmente en pacientes con GIST de alto riesgo.23,24,25
La presencia de márgenes quirúrgicos positivos y la rotura tumoral han sido identificados como factores pronósticos adversos para SLE y SV global en diversos estudios.9,26,27 El tamaño tumoral >10 cm, localización y rotura tumoral son factores asociados de manera significativa a mayor riesgo en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos.28 El estudio EORTC 62024, reporta que existen diferencias significativas en los resultados de SV global según el compromiso de los márgenes quirúrgicos tanto para pacientes tratados solo con cirugía, como para los tratados con imatinib adyuvante, sin embargo, cuando se excluye la presencia de rotura tumoral, la diferencia significativa con respecto al estado de los márgenes quirúrgicos, desaparece.29 Por otra parte, Lu y colaboradores, en un estudio (n=691), de los cuales solo 24 (3,5 %) presentaron rotura tumoral, encuentra que este es un factor pronóstico independiente para SLE y SG.30 Contrariamente a lo reportado en estos estudios, en la serie de pacientes presentada aquí, no se encontró un impacto significativo de la rotura tumoral sobre la SLE ni en SV global, lo cual puede ser debido al bajo número de pacientes que se reportó como rotura tumoral, y al predominio de pacientes con una mayor duración del tratamiento adyuvante. La presencia de márgenes quirúrgicos positivos representó un factor pronóstico relacionado con peor SLE y SV global.
Una de las limitaciones más importantes del presente estudio fue el no disponer de pruebas moleculares para detección de mutaciones, ya que se ha demostrado que los pacientes con delección del exón 11 del gen KIT se benefician de una terapia adyuvante prolongada y que los pacientes que presentan mutaciones del exón 9 de KIT, presentan peores resultados terapéuticos a pesar de la terapia con imatinib.31 Resultados recientes indican que contrariamente a lo que ocurre en el escenario de enfermedad avanzada, la administración de imatinib 800 mg/día no aporta beneficios en términos de supervivencia en este grupo de pacientes.32
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en SLE y SV global son similares a los reportados internacionalmente y reafirman la necesidad de que los pacientes con GIST, una de las denominadas enfermedades raras, tengan un manejo centralizado de su atención.
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1. Soriano Lorenzo J, Lima Pérez M, Soriano García J, Zaldívar Blanco K, Fleites Calvo V. Tumores del estroma gastrointestinal. An Fac med [Internet]. 2019;80(2):214-21. Disponible en: https://doi.org/10.15381/anales.802.16418
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2. Blay JY, Kang YK, Nashida T, von Mehren M. Gastrointestinal stromal tumours. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2021;18(7):22. Disponible en: https://doi.org/10.1038/s41572-021-00254-5
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- » Recibido: 18/08/2022
- » Aceptado: 27/01/2023
- » Publicado : 01/02/2023
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