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Introducción:
La fístula arteriovenosa para hemodiálisis repercute negativamente sobre la hemodinamia, la morfología y las funciones cardíacas.
Objetivo:
Determinar la repercusión del cierre del acceso vascular sobre variables clínicas, humorales, morfológicas y funcionales del corazón derecho en receptores de trasplante renal.
Material y Métodos:
Estudio cuasi-experimental longitudinal que incluyó 92 pacientes divididos en dos grupos, experimental (n=46): con cierre del acceso vascular, y de comparación (n=46): sin cierre del angioacceso. Se determinaron variables clínicas, de laboratorio, y ecocardiográficas en dos tiempos: inicial y seis meses posteriores.
Resultados:
La media de edad en ambos grupos fue de 46,87 ±12,04 y 45,50 ±12,47 años respectivamente. Prevaleció el sexo masculino; 26 (56,52 %) y el color de piel blanca; 34 (73,91 %). Las palpitaciones fueron la manifestación clínica más frecuente con mejoría a la segunda observación en el grupo experimental, al igual que las presiones sistólica y diastólica, así como la creatinina sérica; de 108,24 ±24,53 a 100,00 ±22,35 μMol/L (p=0,004). Las variables mensuradas por ecocardiografía mejoraron en el grupo intervenido respecto al de comparación. Las diferencias final-inicial para las presiones sistólica y media de la arteria pulmonar mostraron relaciones muy significativas (p <0,001) para las fístulas localizadas en la muñeca y en el pliegue del codo izquierdos.
Conclusiones:
Las variables estudiadas mostraron cambios ostensibles en el grupo experimental respecto al de comparación posterior al cierre de la fístula arteriovenosa sin constatar asociación entre su localización y la severidad de la afectación cardíaca.
Introduction:
Arteriovenous fistula for hemodialysis has a negative impact on hemodynamics, morphology, and cardiac functions.
Objective:
To determine the repercussion of vascular access closure on clinical, humoral, morphological and functional variables of the right heart in renal transplant recipients.
Material and Methods:
Quasi-experimental longitudinal study that included 92 patients divided into two groups: experimental (n=46): with vascular access closure, and comparison (n=46): those who did not have the angioaccess closed. Clinical, laboratory and echocardiographic variables were determined at two points in time: initial and six months later.
Results:
The mean age in both groups was 46.87 ±12.04 and 45.50 ±12.47 years, respectively. Male sex: 26 (56.52 %), as well as white skin color: 34 (73.91 %), prevailed in the study. Palpitations were the most frequent clinical manifestation with improvement at the second observation in the experimental group, as were systolic and diastolic pressures, as well as serum creatinine: from 108.24 ±24.53 to 100.00 ±22.35 μMol/L (p=0,004). The variables measured by echocardiography improved in the intervention group with respect to the comparison group. The final - initial differences for systolic and mean pulmonary artery pressures showed highly significant relationships (p<0.001) for fistulas located at the left wrist and elbow crease.
Conclusions:
The variables studied showed ostensible changes in the experimental group with respect to the comparison after closure of the arteriovenous fistula without finding an association between their location and the severity of cardiac involvement.
- Fístula arteriovenosa;
- trasplante renal funcionante;
- variables clínicas;
- de laboratorio y ecocardiográficas.
- arteriovenous fistula;
- functioning renal transplant;
- clinical, laboratory and echocardiographic variables.
Introducción
Entre los grandes éxitos de la Medicina en la década de los 60 del siglo XX que propiciaron el advenimiento de las terapias sustitutivas de la función renal en la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada se encuentran: el primer trasplante renal (TR) exitoso entre gemelos univitelinos por Joseph Murray, en Boston, Massachusetts, Estados Unidos, en 1954; el establecimiento de los accesos vasculares para la hemodiálisis periódica: primero, el shunt de Quinton y Scribner1) (1961) y, cinco años más tarde, la fístula arteriovenosa (FAV) autóloga por vía quirúrgica, creada por Cimino y Brescia,2) de preferencia para efectuar el procedimiento de suplencia, evitar la depuración insuficiente, minimizar la ocurrencia de infecciones, reducir el coste económico e incidir sobre la supervivencia.
En los Estados Unidos, Saran y cols,3 estimaron que la prevalencia de ERC en tratamiento depurador continúa en ascenso con un incremento interanual para 2016 y 2017 de 2,6 % y coste económico de 35,9 billones de dólares equivalente a 7,2 % del MEDICARE. En Cuba, en 2019, la mortalidad por afecciones renales ocupó el lugar 13 para ambos sexos y fue mayor en 2019 respecto a 2018, con una tasa bruta de 11,1 x 100 000 habitantes y ajustada de 5,4 x 100 000 habitantes.4
Los síndromes cardiorrenales descritos por Ronco y cols.,5 han marcado un antes y un después en la interpretación de la relación bidireccional y paralela de la disfunción cardíaca o renal, aguda o crónica que determina la afectación del otro órgano. El tipo cuatro o renocardíaco crónico patentiza la asociación entre la ERC y la disfunción cardiovascular, tanto en lo funcional como en lo estructural.6
El TR representa la modalidad terapéutica de elección en el tratamiento integrado de la ERC. La recuperación del aloinjerto provee una mejoría paralela de la disfunción cardiovascular preexistente y contribuye a una supervivencia a los cinco años de 85,5 %. Otras variantes de reemplazo no superan 35 % según lo acotado por Sanyaolu y cols.7
En receptores de TR normofuncionantes, la permanencia de la FAV, añade un factor de riesgo a la disfunción cardiovascular preexistente desde las etapas predialítica y dialítica; no obstante, no se ha logrado consenso entre los profesionales que abogan a favor del cierre o a mantener el angioacceso en este grupo de pacientes.8
El objetivo de la presente investigación es determinar la repercusión del cierre del acceso vascular sobre variables clínicas, humorales, morfológicas y funcionales del corazón derecho en receptores de trasplante renal.
Material y Métodos
Se realizó un estudio cuasi-experimental longitudinal integrado por 92 receptores de TR funcionantes en dos grupos en la unidad de Nefrología del Hospital Provincial Clínico - Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Se efectuaron dos observaciones con intervalo de seis meses entre una y otra. Fueron comparadas, variables clínicas, de laboratorio y ecocardiográficas, según criterios de inclusión entre 2012 y 2020.
Grupo experimental: Receptores de TR (n=46) con más de seis meses de evolución, sin previsión de riesgo de pérdida del aloinjerto ni agotamiento del capital vascular que consintieron el cierre quirúrgico del angioacceso.
Grupo de comparación: Receptores de TR (n=46) con más de seis meses de evolución, con función estable y angioaccesos supervaliosos por agotamiento de su capital vascular.
Se aplicó muestreo por criterios a 92 pacientes que representa 42,5 % del universo de estudio.
La media de Qa de la FAV; entre ≥350 ml/min y ≤1000 ml/min (medido por doppler vascular) y creatinina sérica: ≤2,15 mg/dl (≤190,06 μMol/L). Se descartaron: la cardiopatía isquémica, los trastornos del ritmo cardíaco (con el empleo del electrocardiograma de superficie) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤50%.
Se compararon y agruparon variables demográficas, clínicas, de laboratorio y ecocardiográficas.
Las FAVs se localizaron en; muñeca izquierda (radio-cefálicas), pliegue del codo izquierdo y derecho (húmero-cefálicas y húmero-basílicas). No se estudiaron las FAVs de la muñeca derecha, por ser la casuística insuficiente en ambos grupos.
Se conformó un formulario para la recolección de datos que se incorporó al libro de Microsoft Excel 2016 con el empleo del programa Statistical Packed for Social Sciences (SPSS) versión 25.0.
Con el test de Shapiro-Wilk se verificó la hipótesis de normalidad de las variables. Para comparar en cada grupo la media de las variables correspondientes a las tres localizaciones estudiadas, se aplicó análisis de varianza de un factor cuando se cumplían los supuestos de normalidad y homocedasticidad, así como la prueba de Kruskal-Wallis como alternativa de dicho análisis. Se compararon los grupos respecto a las mismas variables, a través de la Prueba de Wilcoxon y t de Student para dos muestras independientes como alternativa no paramétrica a la Prueba U de Mann-Whitney con nivel de significación de 5 % (alfa =0,05).
El acceso a los datos y resultados del estudio se conservan con la confidencialidad requerida con supervisión y aprobación del Comité de Ética de la Investigación institucional. Se obtuvo consentimiento informado para formar parte del estudio, tanto del paciente como de su familiar. La investigación se rigió y cumplió los requisitos de estudios en humanos aprobados en la Declaración de Helsinki.9
Resultados
En la Tabla 1, se describe la distribución de los pacientes según variables demográficas. La edad promedio; 46,87 ±12,04 y 45,50 ±12,47 años respectivamente, más frecuente el sexo masculino en igual número para ambos conjuntos; 26 (56,52 %), así como el color de piel blanca; 34 (73,91 %).
En relación con la etiología de la ERC, fue mayor la nefropatía vascular hipertensiva; 13 (28,26 %) en el experimental y 15 (32,60 %) en el de comparación seguida por la causa no filiada y las enfermedades glomerulares primarias.
Fuente: Expedientes clínicos, formulario de recolección de datos
Media y DE: Desviación estándar
ERPAD: Enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
La comparación de las variables clínicas y de laboratorio se ilustra en la Tabla 2. En el grupo experimental; las palpitaciones, de 35 (76,08 %) en la primera observación, disminuyeron a 2 (4,34 %) en la segunda. En el de comparación, no variaron a los seis meses. El resto de las manifestaciones clínicas hicieron remisión en los pacientes intervenidos y persistían en los no operados.
Relativo a la tensión arterial sistólica (TAs) en el grupo experimental, se constató disminución de una a otra observación (124,54 ±12,06 a 120,43 ±8,22) mmHg, mientras aumentó en el de comparación de: 125,33 ±8,33 a 128,04 ±7,64 mmHg (p˂0,001). De igual manera se manifestó la tensión arterial diastólica (TAd): 77,61 ±6,81 a 76,74 ±5,40 y 78,64 ±4,90 a 82,39 ±3,76 mmHg respectivamente (p˂0,001).
El hematocrito varió discretamente hacia el incremento en los operados en la segunda observación (de 0,42 ±0,05 a 0,44 ±0,05) L/L y descendió en los no intervenidos: 0,43 ±0,05 a 0,42 ±0,05 L/L.
La creatinina sérica en el grupo experimental se redujo: 108,24 ±24,53 a 100,00 ±22,35 μMol/L, no así en el de comparación: de 113,93 ±26,55 a 118,87 ±29,78 μMol/L (p˂0,004).
Fuente: Expedientes clínicos, formulario de recolección de datos
* Significación para la prueba de Wilcoxon en la segunda observación, Media y DE: Desviación estándar
Las diferencias (final-inicial) de las variables medidas por ecocardiografía transtorácica (ECT) para las FAV localizadas en la muñeca izquierda se presentan en la Tabla 3. El grupo experimental mostró regresión de sus valores, no así en el de comparación, que se incrementaron. Se evidenció relación muy significativa para las diferencias de presión sistólica de la arteria pulmonar (dPsAP) y para las diferencias de presión media de la arteria pulmonar (dPmAP).
Fuente: Expedientes clínicos, formulario de recolección de datos
Significación para la Prueba t de Student para dos muestras independientes. Media y DE: Desviación estándar
Leyenda: dDAD: diferencia diámetro de la aurícula derecha dDVD: diferencia diámetro del ventrículo derecho dPsAP: diferencia presión sistólica de la arteria pulmonar dPmAP: diferencia presión media de la arteria pulmonar dTAPSE: diferencia excursión sistólica plana del anillo valvular tricuspídeo.
En la Tabla 4, la comparación de las diferencias (final-inicial) de las variables ecocardiográficas para las FAV del pliegue del codo izquierdo, arrojó una disminución de los valores en las cinco variables mensuradas con tendencia a la normalidad y diferencias muy significativas para: dDAD, dPsAP y dPmAP (p <0,001). En el grupo de comparación se obtuvo el resultado contrario.
Fuente: Expedientes clínicos, formulario de recolección de datos
* Prueba t de Student para dos muestras independientes. Media y DE: Desviación estándar
La Tabla 5 expone las FAV localizadas a nivel del pliegue del codo derecho al comparar las diferencias (final-inicial) en ambos grupos, que reveló cambios discretos hacia la disminución de las diferencias en las variables con significación estadística para dDVD, dPsAP, dPmAP y dTAPSE. El grupo de comparación exhibió resultados opuestos.
Fuente: Expedientes clínicos, formulario de recolección de datos.
Significación Prueba t de Student para dos muestras independientes. Media y DE: Desviación estándar.
Discusión
El análisis de las manifestaciones clínicas, revelan mejoría en el grupo experimental respecto al otro grupo. Las palpitaciones fueron más frecuentes, sin embargo, la literatura consultada no aporta elementos al respecto. Zheng10 y Rao11 atribuyen las extrasístoles al Qa incrementado, la precarga y la interacción del torrente circulatorio sobre las paredes de la vena arterializada que estimula receptores a ese nivel y transmite el estímulo al sistema de conducción cardíaco.
La tensión arterial (TA) sistólica y diastólica, mejoró en el grupo experimental. En ambos conjuntos la frecuencia de hipertensión arterial (HTA) fue elevada, al ser esta, causa y consecuencia de la lesión renal originaria. Rao y cols11 no precisaron variación del control tensional posterior al cierre de la FAV en receptores de TR. Cheung y cols12 fijaron valores de TA de 130/80 mmHg para trasplantados, dirigido en prevenir el riesgo cardiovascular. Su control óptimo mejora la supervivencia del aloinjerto y del paciente, lo cual coincide con los resultados del presente estudio.
El hematocrito exhibió estabilidad entre los grupos en ambas evaluaciones y la creatinina sérica, en los intervenidos, descendió respecto a los valores iniciales, en contraste al grupo de comparación. Weekers13 encontró reducción de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) posterior al cierre de las FAV en 40 % de su casuística atribuible a modificaciones de la hemodinamia intracardíaca y pulmonar en áreas hipoperfundidas. La elevación del Qa reduce la rigidez arterial de la microcirculación y la resistencia periférica total.14) Nuestro estudio no coincide con estos autores.
Rao y cols,15) y Jeong16) no observaron cambios en la TFGe posterior a la oclusión de la FAV en receptores TR, lo que concuerda con la presente investigación.
Las diferencias final-inicial para las variables mensuradas en el corazón derecho, exhiben modificaciones hacia la normalidad en los pacientes intervenidos en las tres localizaciones de los angioaccesos que contrasta con el grupo de comparación.
Jurić y cols17) y Stoumpos y Mark,18 relacionaron la dilatación de la aurícula derecha, con el tamaño incrementado de la FAV y con el volumen de sangre que recibe esa cavidad. El presente estudio muestra resultados semejantes.
Zamboli19) concluyó que el Qa tiene variación interindividual y valores superiores a 603 ml/min/m2 se asociaron con alteraciones del ECT al ser un predictor de riesgo de insuficiencia cardíaca de gasto elevado.
Lakatos y cols20) sugirieron cuantificar la motilidad de la pared del ventrículo derecho en función de su fracción de eyección a través del método Right Ventricular Separate Wall Motion Quantification (ReVISION), que permite obtener estos componentes por separado en ecocardiografía tridimensional.
Letachowicz y cols.21,22 alertaron que las FAV creadas en el antebrazo están por debajo del umbral de efecto cardiovascular negativo. Su ubicación distal contrarresta los efectos del Qa elevado y deben seguirse por ultrasonido doppler. En la presente investigación no se demostró asociación entre la localización de la fístula, el Qa y la magnitud de la afectación cardíaca para las variables medidas por ECT.
Hetz y cols.23 observaron disminución de la PsAP al recuperarse la función renal. Su elevación posterior a los tres meses del TR, mejoró con el cierre de la FAV y también lo hacía la circulación pulmonar.
Rabih y cols.24 refirieron que 74 % de los pacientes exhibían signos de hipertensión pulmonar con PsAP >35 mmHg y PmAP >25 mmHg. El incremento de ambas variables no fue notable y su repercusión clínica fue imperceptible para ambos grupos en esta investigación.
Respecto a la PmAP, la literatura es escasa. Un estudio25 demostró que la dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos, acrecentó la PmAP con signos de hipertensión pulmonar.
Hetz,23 en un estudio comparativo, demostró que la reducción de la TAPSE al cerrar la FAV, disminuyó la tensión ventricular derecha al caer la precarga dependiente del Qa, de la PsAP y de las resistencias pulmonares, lo cual se evidencia en el presente trabajo.
Según Zhao y cols.26 la TAPSE se correlacionó con la fracción de eyección del ventrículo derecho y depende del volumen recibido. La exactitud del valor predictivo para detectar su disfunción varía con el volumen entregado al mismo. Así se manifestó en una investigación que involucró al corazón derecho.25
Los autores declaramos como limitaciones del estudio: ser monocéntrico; la muestra no fue amplia; no se realizó monitorización ambulatoria de la TA; el Qa de las FAV no rebasó los 1 000 ml/min y no incluyó a los angioaccesos anatómicamente localizados en la muñeca derecha, por ser la casuística insuficiente.
Conclusiones
En conclusión, el cierre de la FAV en el receptor de TR funcionante contribuye a la mejoría clínica, de los parámetros de laboratorio y de las mediciones ecocardiográficas del corazón derecho sin precisar asociación entre la localización de los angioaccesos y la severidad de la afectación cardíaca. Este procedimiento provee una herramienta valiosa a nefrólogos, cardiólogos, imagenólogos y cirujanos vasculares para enfrentar un factor de riesgo modificable de morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular en receptores de TR.
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- » Recibido: 25/09/2022
- » Aceptado: 25/10/2022
- » Publicado : 10/10/2022
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