La historia clínica como instrumento médico-legal probatorio

Autores/as

Palabras clave:

Registros Médicos/legislación & jurisprudencia, historia clínica, jurídico, ético, legal.

Resumen

Introducción: La historia clínica es el documento médico-legal donde queda registrada la evidencia del trabajo realizado con los pacientes por parte del personal de la salud. La principal utilidad de este documento es para la labor asistencial, no obstante, también tiene valor para la docencia e investigación.

Objetivo: Sintetizar la literatura disponible sobre la historia clínica como instrumento médico-legal probatorio.

Material y Métodos: Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos Dimensions, Medline, SciELO, Lilacs, en el sitio OMS IRIS y en el buscador google académico. Se utilizaron diferentes descriptores en ciencias de la salud y palabras clave para la estrategia de búsqueda. Se estudiaron las variables: Co-ocurrencia de Palabras Clave; temática abordada en los artículos; elementos jurídicos sobre confidencialidad y secreto profesional en América Latina.

Resultados: Hubo un predominio del idioma inglés con 17 artículos para un 42,5 %, seguido por artículos en lenguaje español con 14, representando el 35 %. La fuente de información que más registros aportó fue Dimensions con 19 registros para un 49,5 %. Los países más productivos fueron Indonesia, Estados Unidos de América y Ecuador con 11, 4 y 3 estudios respectivamente. Según la clasificación temática los más frecuentes fueron la gestión electrónica o documental y el valor probatorio de la historia clínica.

Conclusiones: Con el auge de la telemedicina, el uso de la historia clínica electrónica y servicios médicos en línea crece la vulnerabilidad de los pacientes y usuarios, por lo que urge tener un marco legal regulatorio sólido que conceda a la historia clínica el verdadero valor para el personal de la salud, administrativo, instituciones y en especial a los pacientes.

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Citas

1. González Rodríguez R, Cardentey García J. La historia clínica médica como documento médico legal. Revista Médica Electrónica [Internet]. 2015 [Citado 15/02/2024];37(6):648-53. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242015000600011

2. Peñaherrera Yánez J. Carta al Editor. Garantía en los procedimientos de anonimización de historia clínica. Revista Médica-Científica CAMbiosHECAM [Internet]. 2023 [Citado 15/02/2024];22. Disponible en: https://revistahcam.iess.gob.ec/index.php/cambios/article/download/908/710

3. Naresh K, Sreedhar Reddy S, Kalyan VKVSN, Saranya H. An Analytical Study on Medicolegal Cases at a Tertiary Care Hospital. Medico Legal Update [Internet]. 2024 [Citado 15/02/2024];24(1):54-6. Disponible en: https://app.dimensions.ai/details/publication/pub.1168935145

4. Kratenko MV, Moroz VP. Difficulties of proof in medical malpractice cases: a comparative analysis of the law of Russia, Belarus and the EU member states. Вестник Пермского университета Юридические науки [Internet]. 2021 [Citado 15/02/2024]; (54):766-89. Disponible en: https://doi.org/10.17072/1995-4190-2021-54-766-789

5. Prajitno S, Huda MK, Asmuni. Hospital Responsibilities in Storing Electronic Medical Record Documents. JILPR Journal Indonesia Law and Policy Review [Internet]. 2023 [Citado 15/02/2024];5(1):47-59. Disponible en: https://ejournal.aissrd.org/index.php/jirpl/article/download/161/146

6. Suyoko S. The management of medical report completeness for the legality of medical record documents at rsud krmt wongsonegoro (RSWN) Semarang City. Visikes: Jurnal Kesehatan Masyarakat [Internet]. 2021 [Citado 15/02/2024];20(2). Disponible en: http://publikasi.dinus.ac.id/index.php/visikes/article/download/5069/2578

7. Borbolla D, Becerra-Posada F, Novillo-Ortiz D. Marco legal para registros médicos electrónicos en la Región de las Américas: definición de dominios a legislar y análisis de situación. Revista Panamericana de Salud Pública [Internet]. 2019 [Citado 15/02/2024]; 43. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49758/v43e252019.pdf?sequence=1&isAllowed=y

8. Taboada KEB, Galvis SHC. Responsabilidad médica-civil ante la omisión de información en la historia clínica. RELIGACIÓN Revista de Ciencias Sociales y Humanidades [Internet]. 2023 [Citado 15/02/2024];8(38). Disponible en: http://doi.org/10.46652/rgn.v8i38.1105

9. Prilian Cahyani SHSAMH, Mohamed Ali El Fetouhi A. Responsibilities of Medical Practice through Digital Health Platforms. Yuridika [Internet]. 2024 [Citado 15/02/2024]; 39(1):97-110. Disponible en: https://e-journal.unair.ac.id/YDK/article/download/43150/28003

10. Alegre V, Álvarez MY, Bianchini A, Buedo P, Campi N, Cristina M, et al. Salud digital en América Latina: legislación actual y aspectos éticos. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 2024 [Citado 15/02/2024];48. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/59521/v48e402024.pdf?sequence=1

11. Directiva administrativa que establece el tratamiento de los datos personales relacionados con la salud o datos personales en salud en Perú [Internet]. USA: iapp; 2020 [Citado 15/02/2024]. Disponible en: https://iapp.org/news/a/aprueban-directiva-administrativa-para-el-tratamiento-de-los-datos-personales-relacionados-con-la-salud-en-peru

12. Kloss LL, Brodnik MS, Rinehart-Thompson LA. Access and Disclosure of Personal Health Information: A Challenging Privacy Landscape in 2016-2018. Yearbook of medical informatics [Internet]. 2018 [Citado 15/02/2024];27(1):60-6. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6115206/pdf/10-1055-s-0038-1667071.pdf

13. Contreras-López CF. Actualidades de la legislación mexicana sobre el uso de datos personales en la atención médica y la confidencialidad como derecho del médico. Gaceta medica de Mexico [Internet]. 2018 [Citado 15/02/2024]; 154(6):693-7. Disponible en: https://www.gacetamedicademexico.com/files/gmm_6_18_694-698.pdf

14. Echeverría B C, Goic G A, Herrera CC, Quintana V C, Rojas O A, Ruiz-Esquide G, et al. Algunas amenazas actuales a la confidencialidad en medicina. Rev méd Chile [Internet]. 2015 [Citado 15/02/2024];143(3):358-66. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872015000300011

15. Marwiyah. Analysis of legal review of medical information release to ensure the confidentiality of patient identity. Awang Long Law Review [Internet]. 2022 [Citado 15/02/2024];4(2):326-30. Disponible en: https://ejournal.stih-awanglong.ac.id/index.php/awl/article/download/385/267

16. Lamas E, Barh A, Brown D, Jaulent MC. Ethical, Legal and Social Issues related to the health data-warehouses: re-using health data in the research and public health research. Studies in health technology and informatics [Internet]. 2015 [Citado 15/02/2024];210:719-23]. Disponible en: https://ebooks.iospress.nl/pdf/doi/10.3233/978-1-61499-512-8-719

17. Hall JL, McGraw D. For telehealth to succeed, privacy and security risks must be identified and addressed. Health affairs (Project Hope) [Internet]. 2014 [Citado 15/02/2024]; 33(2):216-21. Disponible en: https://blogs.ischool.berkeley.edu/i290a-hcie-f14/files/2014/10/Health-Affairs-For-Telehealth-to-Succeed-Privacy-and-Security-Risks-Must-be-Identified-and-addressed.pdf

18. López Marín MA, Montoya Gómez MI. Historia clínica única electrónica y derecho a la intimidad: ¿Compatibles o incompatibles? [Tesis Especialidad]. Colombia: Universidad Libre; 2019 [Citado 15/02/2024]. Disponible en: https://repository.unilibre.edu.co/bitstream/handle/10901/19980/HISTORIA%20CLINICA%20UNICA%20ELECTR%C3%93NICA.pdf?sequence=1&isAllowed=y

19. Redi A, Marliana L. Hospital Responsibilities Toward Patients In The Implementation Of Health Services. International Journal of Engineering Business and Social Science [Internet]. 2024 [Citado 15/02/2024];2(03):997-1008. Disponible en: https://ijebss.ph/index.php/ijebss/article/download/117/382

20. Novianti, Handar Subhandi B. Implementation of Electronic Medical Record System in Indonesia Viewed from the Perspective of Legal Certainty. International Journal of Engineering Business and Social Science [Internet]. 2024 [Citado 15/02/2024];2(04):1114-22. Disponible en: https://ijebss.ph/index.php/ijebss/article/download/145/418

21. Okishev BA. Implementation of Personal Data Protection in Medicine. Courier of Kutafin Moscow State Law University (MSAL) [Internet]. 2022 [Citado 15/02/2024]; (4):120-6. Disponible en: https://vestnik.msal.ru/jour/article/download/1723/1744

22. Pandurov Z, Jovanović R. Keeping and storing health and medical records. Halo 194 [Internet]. 2020 [Citado 15/02/2024]; 26(2):88-93. Disponible en: https://scindeks-clanci.ceon.rs/data/pdf/2334-6477/2020/2334-64772002088P.pdf

23. Sigüenza JA, Quiñones AEJ. La historia clínica como prueba documental: un análisis del sistema colombiano y ecuatoriano. Iustitia Socialis: Revista Arbitrada de Ciencias Jurídicas y Criminalísticas [Internet]. 2021 [Citado 15/02/2024]; 6(1):440-66. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/8965251.pdf.

24. Momblanc LC. La historia clínica en el proceso judicial por responsabilidad médica en Cuba. Alcance y valor probatorio. Opin Juríd [Internet]. 2021 [Citado 15/02/2024]; 20(42):423-45. Disponible en: https://revistas.udem.edu.co/index.php/opinion/article/view/3374

25. Erawati AD, Asadinejad SM, Asadinejad SM. Legal Consistency of Health Personnel in Making Medical Records. Jurnal Hukum Novelty [Internet]. 2022 [Citado 15/02/2024];13(2):189-201. Disponible en: http://journal.uad.ac.id/index.php/Novelty/article/download/23592/pdf_94

26. Basani CS. Legal Protection of Patient's Electronic Medical Record: Indonesian Legal Perspective. Dialogia Iuridica [Internet]. 2023 [Citado 15/02/2024];15(1):094-112. Disponible en: https://journal.maranatha.edu/index.php/dialogia/article/download/7492/2673

27. Baulin Y, Rohozhyn B, Vyshnevska I. Legal regulation of professional obligations of physicians in Ukraine. Wiadomosci lekarskie [Internet]. 2019 [Citado 15/02/2024];72(9 cz 2):1839-43. Disponible en: https://doi.org/10.36740/wlek201909224

28. Asyfia A, Mahendika D, Setyowati M. Medical Record Digitization Policy: Overview of the Health Minister Regulation Number 24 of 2022. Consilium Sanitatis: Journal of Health Science and Policy [Internet]. 2023 [Citado 15/02/2024];1(2):54-61. Disponible en: https://journals.eduped.org/index.php/jhsp/article/download/227/243

29. Lisnevska NO. Medical secrecy: the rights and responsibilities of participants of the medical process. Infusion & Chemotherapy [Internet]. 2020 [Citado 15/02/2024]; (3):172-4 . Disponible en: https://infusion-chemotherapy.com/index.php/journal/article/download/195/189

30. Araújo ATMA, Rechmann IL, Magalhães TA. O sigilo do prontuário médico como um direito essencial do paciente: uma análise a partir das normativas do Conselho Federal de Medicina. Cad Ibero Am Direito Sanit [Internet]. 2019 [Citado 15/02/2024]; 8(1):95-109. Disponible en: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/download/517/575

31. Mariani MD. Perlindungan humkum terhadap rekam medis pasien di rumah sakit. Jurnal Magister Hukum Udayana [Internet]. 2015 [Citado 15/02/2024];4(2). Disponible en: https://ojs.unud.ac.id/index.php/jmhu/article/download/17543/11486

32. Moore W, Frye S. Review of HIPAA, Part 1: History, Protected Health Information, and Privacy and Security Rules. Journal of nuclear medicine technology [Internet]. 2019 Dec [Citado 15/02/2024];47(4):269-72. Disponible en: https://tech.snmjournals.org/content/jnmt/47/4/269.full.pdf.

33. Anggraeni D, Ikhsan M. The Role of Electronic Medical Records as Evidence in Medical Disputes in Hospitals. SOEPRA [Internet]. 2020 [Citado 15/02/2024];5(2):311-22. Disponible en: http://journal.unika.ac.id/index.php/shk/article/download/2428/1287

34. Junges JR, Recktenwald M, Herbert NDR, Moretti AW, Tomasini F, Pereira BNK. Sigilo e privacida de das informações sobre usuário nas equipes de atenção básica à saúde: revisão. Rev bioét [Internet]. 2015 [Citado 15/02/2024];23(1):200-6. Disponible en: https://www.scielo.br/j/bioet/a/PPXmgX7PYZtfWwYxMV8sSsv/?lang=pt&format=pdf

35. Budiyanti RT, Herlambang PM, Nandini N. Tantangan Etika dan Hukum Penggunaan Rekam Medis Elektronik dalam Era Personalized Medicine. Jurnal Kesehatan Vokasional [Internet]. 2019 [Citado 15/02/2024];4(1):49-54. Disponible en: https://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo/article/download/41994/23852

36. Hutabarat DTH, Zebua R, Sitorus RA, Subakti FA, Ramadhani H, Mangunsong J, et al. The urgency of legal protection against the implementation of electronic information technology-based medical records in regulation of the minister of health of the republic of Indonesia number 269 of 2008. Journal of humanities social sciences and business (JHSSB) [Internet]. 2022 [Citado 15/02/2024];1(4):59-68. Disponible en: https://ojs.transpublika.com/index.php/JHSSB/article/download/234/213

37. World Health Organization. Regional Office for E. Digital Health in the European Region: the ongoing journey to commitment and transformation. [Internet]. Copenhagen: World Health Organization. Regional Office for Europe; 2023 [Citado 15/02/2024]. Disponible en: https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289060226

38. Organización Panamericana de la Salud. Portales de pacientes seguros, interoperables y con datos de calidad. Technical reports. [Internet]. Washington: OPS; 2021 [Citado 15/02/2024]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/54910

39. Mesa Maldonado MA. El acto médico a la luz de la telemedicina: ¿Es necesario actualizar el concepto? [Tesis de Maestría]. Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2019 [Citado 15/02/2024]. Disponible en: https://repositorio.uc.cl/handle/11534/23664

40. García-Villaraco Delgado B. Historia clínica como medio de prueba. Especial mención a la Historia Clínica Electrónica [Tesis de Maestría]. México: Universidad San Pablo; 2015 [Citado 15/02/2024]; Disponible en: https://n9.cl/m9etm

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Publicado

2024-06-21

Cómo citar

1.
Coba Quintana LM, Vallejo Lara JS, Hidalgo Cajo FR, Vallejo Lara SV. La historia clínica como instrumento médico-legal probatorio. Rev haban cienc méd [Internet]. 21 de junio de 2024 [citado 23 de junio de 2025];23:e5714. Disponible en: https://revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/5714

Número

Volumen 23 (2024)

Sección

Ciencias Clínicas y Patológicas

Licencia

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