Se identificó en el presente estudio un predominio de pacientes entre 1 y 4 años, con un número similar de hembras y varones. Resultados similares mostraron otros estudios nacionales.^1,6,9 Sin embargo, un trabajo realizado en el Hospital Pediátrico de Centro Habana demostró un predominio de neumonías en preescolares varones, lo que coincide con lo reportado por Cáceres en el Hospital Pediátrico Provincial de Pinar del Río y con otros estudios internacionales.^{2,4,10,13,14,15,16}

Se conoce que en las edades más tempranas son más frecuentes las enfermedades infecciosas, principalmente las neumonías, lo que está relacionado con inmadurez fisioinmunológica, pues a pesar de que en etapas tempranas del embarazo comienzan a desarrollarse los mecanismos defensivos del hombre, aún en los primeros años de vida, tanto la quimiotaxis neutrófila como la actividad bactericida intracelular y de la vía alterna del complemento, incluida la síntesis de inmunoglobulinas, están disminuidas. Existe inmadurez para la formación de anticuerpos IgG con propiedades opsonizantes y las funciones de las células T son insuficientes, de manera que la madurez se logra a los 5 años aproximadamente.

También se ha hablado de que estas infecciones suelen ser más frecuentes en varones que en hembras debido a que los genes que determinan la cantidad de IgM se sitúan en el cromosoma X, lo cual justifica que la presencia de un solo cromosoma X en el sexo masculino permite que este sea más susceptible a las infecciones.¹⁷

En la bibliografía revisada, se encontró como complicación principal el derrame pleural, coincidiendo con este estudio. También se citan otras complicaciones frecuentes como el neumotórax, el absceso pulmonar, el neumatocele, las atelectasias y la sepsis.^{1,2,4,6,9,10,18}

Las complicaciones de las neumonías se producen cuando la infección no se limita al parénquima pulmonar, sino que se extiende a áreas vecinas, o cuando el desarrollo de la infección es más complejo que el habitual por diferentes motivos. Esto modifica el curso clínico de la neumonía inicial constituyendo un reto en su manejo.¹⁹

El derrame pleural es la complicación más frecuente de la neumonía y una de las causas de fracaso del tratamiento, por ello ante cualquier persistencia de los síntomas o signos infecciosos (fiebre o ausencia de descenso de los reactantes de fase aguda) debe buscarse la presencia de un derrame pleural. La radiografía simple es el principal estudio de imagen a realizar; no obstante, en algunos casos, es necesario recurrir a la radiografía en decúbito o a la ecografía de tórax que permite descubrir pequeños derrames y valorar su cantidad, considerándose como significativo cualquier grosor superior a 10 mm. La ecografía de tórax es útil además, para determinar si existe o no tabicación y como guía en la punción de estos. En algunos casos especiales es necesario recurrir a la tomografía de tórax, la cual, sin duda, es la que aporta la mejor y mayor información, sobre todo para el diagnóstico de otras complicaciones intratorácicas como neumatocele, neumotórax, fístula broncopleural, absceso pulmonar, neumonía necrotizante y pioneumotórax.²⁰

Las complicaciones supurativas más frecuentes son el empiema y la neumonía necrotizante. El empiema pleural es el resultado de la infección de la cavidad pleural que evoluciona de líquido acuoso a una colección purulenta. Puede progresar a necrosis del tejido pulmonar, la llamada neumonía necrotizante, donde existe más riesgo de desarrollo de fístula broncopleural.²⁰

Algunos estudios en relación con este tema plantean que las complicaciones que persisten por más tiempo son el neumatocele y el absceso, que se comportan como neumonías de lenta resolución.²⁰

Si existe una cantidad de líquido significativo se debe realizar una toracocentesis diagnóstica y terapéutica. La toracocentesis diagnóstica se realiza en los derrames pleurales paraneumónicos (DPP) con el fin de intentar determinar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos permiten siempre esta diferenciación.¹⁹

En los casos de líquido pleural purulento, que presenta tinción de Gram positiva, glucosa < 50 mg/dl, pH < 7 (algunos autores lo definen como el parámetro más importante) y lactatodeshidrogenasa > 1000 UI, se debe drenar de la manera más completa posible y colocar posteriormente un drenaje (pleurotomía o toracostomía). La excepción es el empiema tuberculoso, en el que es preferible evitar su evacuación ya que aumenta el riesgo de infección bacteriana, lo que complica mucho su tratamiento. También está indicado el drenaje pleural en pacientes con presencia de bandas o tabiques en el líquido pleural en la ecografía y compromiso de la función pulmonar por derrame extenso, que por lo general desvía el mediastino (hipoxemia severa, hipercapnia).¹⁹

Existen otras técnicas quirúrgicas para el abordaje de estos pacientes como el desbridamiento por medio de toracoscopia o decorticación por toracotomía. La toracoscopia y videotoracoscopia están indicadas cuando existe persistencia de derrame moderado-masivo con compromiso respiratorio a pesar del tratamiento con drenaje y fibrinolíticos o ante complicaciones como fístulas broncopleurales. La decorticación por toracotomía es el tratamiento de elección cuando la toracoscopia no ha resultado satisfactoria.¹⁹

En un estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", en pacientes con neumonías complicadas, se empleó la pleurotomía en el 48,9 % de los casos, posteriormente, el 44,7 % requirió limpieza pleural y resección pulmonar, el 14,5 %.¹⁾

En la experiencia del servicio donde se realizó este trabajo, el empleo de la combinación de antibióticos con toracocentesis o pleurotomía cuando se requirió, con o sin fibrinolíticos, resultó muy eficaz en la resolución de los DPP complicados. Sólo se realizaron otras técnicas quirúrgicas en menos del 3 % de la muestra, lo que correspondió al 8,11 % de los pacientes con drenaje torácico. También se realizaron otros procederes invasivos como la ventilación mecánica por otras complicaciones de las neumonías en el 4,48 % de los casos.

En el presente trabajo, al igual que en todos los revisados, el principal aislamiento microbiológico fue el Streptococcus Pneumoniae (neumococo), tanto en hemocultivo como en el cultivo del líquido pleural. Sin embargo, este aislamiento resultó ser bajo teniendo en cuenta el número de casos, lo que también fue un factor común en las investigaciones consultadas. Otros autores señalan, además, el aislamiento de otros gérmenes como el Stafilococcus Aureus y el Haemophilus influenzae principalmente.^{1,6.9,10,21,22,23,24,25}

El aislamiento del neumococo y de otros gérmenes en sangre solo es posible en casos de enfermedad invasiva y puede estar influido negativamente por la antibioticoterapia previa. Este mismo efecto desfavorable del uso previo de antimicrobianos tiene su influencia sobre el aislamiento microbiológico en el líquido pleural. El empleo de otras técnicas de detección de estos agentes biológicos como la reacción en cadena de polimerasa (PCR) o estudios serológicos, puede incrementar la positividad del diagnóstico etiológico. Estas otras técnicas no son de uso rutinario en nuestros hospitales porque son muy costosas.^23,24,25

Teniendo en cuenta las dificultades para el diagnóstico microbiológico ya mencionadas, no sólo en nuestro país sino en los demás países del mundo, incluso en los más desarrollados, el tratamiento antimicrobiano inicial de estas neumonías es fundamentalmente empírico. La elección del antibiótico debe basarse en la posible etiología según la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, las características de las imágenes radiológicas, el resultado de los estudios de laboratorio clínico, comorbilidad, estado de inmunización del niño y datos de prevalencia y resistencia antimicrobiana según estudios locales.

En el hospital de este estudio, según protocolos de actuación del servicio de UTI, guiados por el consenso nacional, la primera línea de tratamiento para la neumonía grave es ceftriaxona o cefotaxima. Cuando tratamos neumonías a focos múltiples, rápidamente progresivas, necrotizantes, con empiema, neumotoceles o asociadas a infección de piel y partes blandas serán añadidas a las cefalosporinas de tercera generación la vancomicina o la clindamicina, debido a la sospecha de Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina. Las oxazolidinonas, específicamente el linezolid es otra opción terapéutica para tener en cuenta si existe evolución desfavorable aún con vancomicina y tratamiento quirúrgico adecuado o se demuestra una cepa de Staphylococcus resistente a este antibiótico. El uso posterior de otros antimicrobianos está en dependencia de la evolución clínica y de estudios microbiológicos que demuestren sensibilidad o resistencia.²⁶

De acuerdo con lo anteriormente explicado, se refirió en este trabajo el empleo inicial de ceftriaxona o cefotaxima más el antiviral oseltamivir (como parte del protocolo que se aplica en estos casos, teniendo en cuenta la infección frecuente por el virus de la influenza en nuestro medio), en el total de pacientes. En la mayoría de los casos fue necesario asociar la vancomicina al tratamiento desde el inicio o en las primeras 48 horas. El 39,46 % requirió el empleo del meropenem después de los anteriores. En aquellos pacientes con más de 15 días de evolución se usaron otros antimicrobianos como la fosfomicina, el linezolid, el trifamox y la levofloxacina, con una respuesta satisfactoria.

Se considera que ha resultado una limitación de este estudio el bajo aislamiento microbiológico, lo que no permitió relacionar las diferentes complicaciones con el microorganismo causal de la neumonía. Además, se encontraron dificultades con los análisis citoquímicos del líquido pleural, por lo que no se pudo realizar una correcta clasificación del derrame.