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Introducción:
Durante los últimos sesenta años se ha construido evidencia sobre los efectos adversos relacionados con el consumo crónico de cannabis. Los problemas de memoria y concentración, el riesgo de esquizofrenia en sujetos predispuestos y el síndrome amotivacional han sido referenciados. Con los primeros al parecer no hay muchas dudas, pero en relación con el último, existe controversia.
Objetivo:
revisar la evidencia científica existente sobre el síndrome amotivacional.
Material y Métodos:
La revisión se realizó mediante una búsqueda en bases de datos académicas, se tomaron en cuenta las publicaciones que estuvieran relacionadas con trastornos mentales relacionados con el consumo crónico de marihuana en los que se hacía referencia al síndrome amotivacional que cumplieran con criterios de calidad de los artículos apegados a estándares internacionales.
Desarrollo:
Se incluyó un total de 31 artículos, de los cuales 16 incluían la definición de síndrome amotivacional. Una vez integradas todas las fuentes, se determinó organizar la evidencia encontrada en 15 factores: apatía; desinterés; pasividad; indiferencia; demora en la realización de tareas; pereza; presentismo; desgano para actividades prolongadas que requieran atención o tenacidad; abandono del cuidado personal; desinterés sexual; disminución de los reflejos; autoeficacia disminuida; deterioro de las habilidades comunicativas; retraimiento social y afecto no alterado.
Conclusiones:
A partir de los hallazgos, se sugiere que el síndrome amotivacional es una constelación de síntomas y/o signos relacionados, lo que podría constituir una morbilidad propia del consumo crónico de cannabis, se espera que en el futuro se desarrollen investigaciones que prueben o rechacen su existencia.
Introduction:
Over the past sixty years, evidence for the adverse effects of chronic cannabis use has been demonstrated. Memory and concentration problems, the risk of schizophrenia in predisposed subjects, and amotivational syndrome have been referenced. There is not much doubt in relation to the first effect mentioned, but there is controversy around the last.
Objective:
To review the existing scientific evidence for the amotivational syndrome.
Material and Methods:
The review was conducted through academic database searching. The publications related to mental disorders associated with the chronic marijuana use, which referred to amotivational syndrome that fulfilled the criteria for articles attached to international standards, were taken into account.
Results:
A total of 31 articles were included. Of them, 16 presented the definition of amotivational syndrome. Once all the sources were integrated, the evidence found in 15 factors was organized. These factors included: apathy; disinterest; passivity; indifference; delay to perform tasks; sloth; presentism; reluctance to do prolonged activities that require attention or tenacity; abandonment of personal care; sexual disinterest; decreased reflexes; decreased self-efficacy; impairment in communication skills; social withdrawal, and unaltered affection.
Conclusions:
Based on these findings, we suggest that the amotivational syndrome is a constellation of symptoms and / or related signs which could constitute a typical morbidity caused by chronic cannabis use, so we expect that future research will be developed to demonstrate or discard their existence.
- cannabis;
- síndrome amotivacional;
- consumo crónico;
- concepto.
- cannabis;
- amotivational syndrome;
- chronic consumption;
- concept.
Introducción
Dentro de las clasificaciones de las sustancias psicoactivas desde el punto de vista adictivo, la marihuana es una de las drogas consideradas con menor poder, es decir menos peligrosa. 1) En los últimos años se han incentivado las investigaciones centradas en analizar los efectos terapéuticos, como analgésico, anticonvulsivante, sedante y antidepresivo de los derivados cannabicos,2,3,4 lo que también ha generado entre los investigadores y clínicos la intención de dar cuenta de las evidencias sobre los riesgos y consecuencias del uso de esta sustancia.
Existe suficiente evidencia sobre los efectos adversos en la salud mental que pueden presentarse a corto y mediano plazo por el consumo crónico de la marihuana:5,6,7 dependencia;8,9,10,11,12 brotes sicóticos tras consumos intensos y crónicos,13,14 esquizofrenia en sujetos predispuestos que se exponen a temprana edad14 y la capacidad de ocasionar un síndrome amotivacional.15
En relación con éste último, algunos autores, 11,16,17) abogan por su existencia y otros lo niegan o lo matizan.11,18 Manzanares, Uriguen, Rubio y Palomo19 afirman que lo que se produce, con el consumo crónico de marihuana, más que una falta de motivación, es un deterioro cognitivo. Por su parte, Beeder y Millman,20 lo nombran como “síndrome motivacional aberrante”. Pope y Yugerhin-Todd21 hacen alusión a que la amotivación, es una alteración neurofisiológica asociada a la disminución del rendimiento y dificultades en la atención, lenguaje y ubicación. Estudios longitudinales revelaron asociaciones significativas que implican el uso de marihuana y alteraciones en la estructura de motivación-instigación.22,23
La investigación ha documentado que los estudiantes universitarios que usaban cannabis con frecuencia reportaron menos energía, productividad comprometida, mayor procrastinación y mayores ausencias escolares y laborales en comparación con los compañeros de clase que rara vez o nunca usaban.24 Evaluaciones ecológicas momentáneas que muestrean las experiencias de marihuana de estudiantes universitarios que la utilizaban varias veces al día, encontraron que los mayores antojos y la cantidad de minutos que fumaban preveían una motivación y logros académicos más pobres.25 La investigación también muestra que los estudiantes universitarios con un historial de consumo frecuente de marihuana probablemente tenían planes para retrasar la graduación o abandonar la universidad por completo.26
Investigaciones en un entorno de laboratorio controlado, encontraron que el consumo de marihuana disminuye la motivación para realizar una tarea.27 Utilizando una tarea experimental de dos opciones (trabajo versus no trabajo) que variaba en contingencias de refuerzo, los adolescentes consumidores de marihuana (detectados en muestras de orina) cambiaron de la opción de trabajo a la no laboral más rápidamente que el grupo de control de no usuarios,28 lo que sugiere que los consumidores de cannabis no eran tan persistentes. El rendimiento está alterado en los usuarios de cannabis y este se mantienen incluso después de controlar estadísticamente el género, la aptitud cognitiva y el diagnóstico de problemas de conducta.28
Barnwell, Earleywine y Wilcox,29 al respecto y sin cuestionar el concepto, zanjan las diferencias afirmando que los estudios realizados hasta ahora, no han permitido evidenciar o negar su existencia porque, muchos de los trabajos han incluido pequeñas muestras, no han sido muestra puras de solo consumidores de cannabis; no han descartado comorbilidad que pudiera producir amotivación (depresión, apatía, trastornos mentales, disfunción ejecutiva), no han sido consistentes con el tipo de consumidores en cuanto a la frecuencia y la cantidad de consumo (consumo pesado o liviano), no han tenido en cuenta la edad de inicio en el consumo, ni el tipo de marihuana consumida (niveles de Δ 9-tetrahidrocannabinol); no han usado métodos estadísticos robustos; no han controlado variables ambientales como la pobreza y contextos socioculturales de los consumidores, que de por sí pueden producir desesperanza.
Revisando sin embargo, la literatura no se encuentra una definición clara precisa y consensuada del concepto “síndrome amotivacional”, pese a que ha sido referido en múltiples publicaciones en relación con los trastornos mentales ocasionados por el consumo crónico de esta sustancia.
El objetivo de este trabajo es revisar e integrar la evidencia existente sobre este concepto para aproximarse a una definición a partir de lo que se ha publicado al respecto.
Material y Métodos
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, Lilacs, MedLine, Cochrane library, Embase, Science Direct y Bibliomed, para realizar esta revisión narrativa.
Se realizó, además, una búsqueda en cadena y se localizaron otros estudios mediante listas de referencias bibliográficas de los trabajos recuperados en la búsqueda primaria. También se consultaron listas de referencias de artículos de revisión sistemática o de libros de texto, así como bases de datos en centros de información y documentación especializados en psiquiatría.
Para la búsqueda se utilizaron los siguientes términos descriptores “amotivational syndrome”, “amotivation cannabis”, “chronic cannabis consumption”, “comorbidity cannabis”, “mental disordes and cannabis”, “cannabis and mental consequences” y similares en castellano. La pesquisa que incluyçó el idioma inglés y el español se realizó entre los meses de febrero a junio de 2017, haciendo una actualización en diciembre de 2020 y no se restringieron los años de búsqueda. Ante la necesidad de hacer una revisión comprehensiva de la evidencia sobre el tema, no se establecieron criterios de inclusión o exclusión a priori sobre los estudios y reportes de investigación consultados, sino que, durante la investigación, los autores proponían y discutían la inclusión de trabajos tomando en cuenta las siguientes características: publicaciones que estuvieran relacionadas con trastornos mentales relacionados con el consumo crónico de marihuana en los que se hacía referencia al síndrome amotivacional, que cumplieran con criterios de calidad de los artículos apegados a estándares internacionales. Para sistematizar el análisis de la calidad de los estudios primarios se recolectaron datos referentes al artículo (título y fecha de la publicación), a los autores y al estudio (tipo de estudio, objetivos, análisis, resultados, limitaciones y recomendaciones).
La evaluación crítica de los artículos consistió en la lectura completa del estudio, su evaluación y llenado del instrumento de recolección de datos. Aquellos estudios publicados en duplicado o encontrados en más de una base de datos se consideraron solo una vez. La calidad de la información se evaluó según el tipo de diseño con las herramientas del Critical Appraisal Skills Programme (CASP-UK).
La valoración fue cualitativa, de manera dicotómica, con calificaciones de “sí” o “no”, de acuerdo con la presencia o ausencia del criterio de las listas de chequeo del Instituto Nacional de Medicina (NHI por su sigla en inglés). Se consideraron estudios de calidad dudosa aquellos en los cuales la respuesta era “no” en alguno de los criterios. De manera independiente, dos investigadores valoraron la calidad y las discordancias en cuanto a alguna calificación las resolvió un tercer investigador. Una vez integradas todas las fuentes, se determinó organizar la evidencia encontrada en un apartado temático que recogiera todas las definiciones relacionadas con el síndrome amotivacional. Se excluyó amotivación sugerida por morbilidad distinta al consumo de marihuana. Se incluyeron un total de 31 artículos, de los cuales 16 incluían la definición de síndrome amotivacional, sus signos y síntomas. (Figura).
Desarrollo
El concepto de síndrome amotivacional
Para la aproximación teórica del constructo, se revisaron los trabajos publicados entre 1968 y 2020, se encontró que el trabajo de Smith11 fue el primero que lo describió en su artículo “Toxicidad aguda y crónica de la marihuana”, hasta el más reciente publicado al momento de hacer la revisión, por Petrucci et. al.30 que hace referencia al Síndrome amotivacional y la afectación de la autoeficacia. Desde entonces este constructo ha sido referido por los autores citados en el Anexo, al que con el paso del tiempo se han venido agregando signos y síntomas.
Entre los signos y síntomas del síndrome amotivacional producido por la marihuana, que más aparece referenciado por los distintos autores, está la apatía entendida como la falta de motivación, este es, quizás, el síntoma cardinal y por tanto es el que más merece discusión.
La falta de motivación también aparece en la depresión y en la apatía, esta última considerada como una entidad con nosología propia y nombrada a manera de síndrome por Marín citado por Lanctot et. al.;31,32 haciéndose, por tanto, necesario realizar un diagnóstico diferencial con estas dos entidades, para intentar dilucidar la posibilidad de que el síndrome amotivacional constituya algo característico de los consumidores crónicos de marihuana.
La apatía como síndrome es definida convencionalmente como una ausencia o pérdida de sentimientos, emociones, interés o inquietud, no justificada por una alteración del nivel de conciencia, deterioro cognitivo o distrés emocional, que incluye una disminución o reducción de la actividad cognitiva y disminución o reducción de la respuesta emocional,32,33 aspecto este último que está conservado en los consumidores de marihuana, pues en ellos no hay disminución de la respuesta afectiva (sentimientos y emociones).
Por su lado, Stuss, Van Reekum y Murphy, citados por Ducharme et. al.,34 se distancian un poco de lo propuesto por Marín y dividen la apatía en tres subtipos en función de la fase alterada: emocional, cognitiva y conductual. La apatía relacionada con el consumo crónico de marihuana pudiera corresponder a la de tipo emocional la cual constituye una reducción de los comportamientos o actos dirigidos por objetivos propios, en que se produce falta de motivación, bien por reducción de la voluntad de ejecutar acciones, por la incapacidad de acabar las tareas o por la incapacidad de evaluar las consecuencias de los futuros actos, debido a la incapacidad de asociar señales afectivas y emocionales con los actos más próximos en curso.35
Eslinger, Damasio, corrobora además la posibilidad de que el tipo de apatía relacionada con el consumo crónico de marihuana sea la denominada por Stuss, Van Reekum y Murphy citados por Durcharme et. al.34 como de tipo emocional, ya que en esta afectación la zona implicada es la órbito-medial de la corteza prefrontal36 y la zona límbica de los ganglios basales (estriado ventral y pálido ventral), es decir, el circuito límbico corticotálamo-estriatal, zonas ricas en receptores CB1, donde actúa el delta-9-tetrahidrocannabinol.21
Con respecto a la apatía cognitiva según la clasificación de Stuss, Van Reekum y Murphy citados por Ducharme et. al.,34 presenta alteración de las funciones cognitivas, los pacientes pueden estar apáticos por la alteración de la memoria de trabajo o por la dificultad en generar nuevas normas y estrategias o de cambiar desde un acto o proceso mental a otro,37 destacándose que aunque en los consumidores crónicos de marihuana la memoria de trabajo está afectada,38,39 su alteración es reversible, pues solo ocurre cuando se está bajo los efectos del THC, pero se recupera nuevamente tras el cese del consumo, distinto a lo que pasa en los síndromes disejecutivos, en que la pérdida de memoria de trabajo es permanente.
Finalmente, en relación con la apatía conductual referida también por Stuss, Van Reekum y Murphy citados por Durcharme et. al.,34 puede afirmarse, sin lugar a dudas, que esta no es la que se presenta en los consumidores crónicos de marihuana, porque se caracteriza por una dificultad en iniciar las acciones y los pensamientos automotivados, manteniendo en cambio la capacidad de iniciar aquellos actos motivados por estímulos externos,40 siendo ésta el subtipo de apatía más severa y más frecuentemente asociada a disfunciones y lesiones del córtex prefrontal y ganglios basales.41
Con respecto a la depresión y teniendo en cuenta que los criterios diagnósticos DSM- 5, así como las principales escalas de medición tratan la falta de motivación como un aspecto más de este trastorno,42 se hace necesario también incluirla entre los diagnósticos diferenciales, más cuando algunos estudios parecen señalar la existencia de una modesta relación, estadísticamente significativa, entre depresión y consumo de cannabis.
En relación con esto, algunos trabajos han asociado los cuadros depresivos con abuso de cannabis,43 pero matizando que desaparece cuando los consumos disminuyen. Otros autores, afirman que la asociación entre consumo de cannabis y trastornos afectivos no es tan evidente cuando se controlan ciertos factores de confusión, sugiriéndose que el consumo de cannabis inicial es un factor de riesgo para la depresión posterior, pero no el causante de esta.44,45,46 Finalmente Diana, Melis y Gessa,47 y Bechara,48 para resolver esta necesaria inclusión de la depresión en el diagnóstico diferencial del síndrome amotivacional, han indicado que la diferencia entre este y un cuadro depresivo, es la falta de introspección, en el sentido de que la persona con el síndrome no tiene plena conciencia de su estado - no lo reconoce-, mientras que en la depresión los síntomas son egodistónicos.49
Además de la apatía, otros síntomas y signos recurrentes en la definición del concepto hallados en la bibliografía han sido: desinterés, pasividad, indiferencia, demora en la realización de tareas, pereza, presentismo (despreocupación por el futuro), con desgana para hacer cualquier actividad prolongada que requiera atención o tenacidad; abandono del cuidado personal, desinterés sexual, disminución de los reflejos, lentitud de desplazamiento, enlentecimiento de los movimientos, autoeficacia disminuida, deterioro de las habilidades comunicativas, retraimiento social y afecto no alterado.
Con estos elementos, se construyó una definición que incluyó signos y síntomas referidos por los autores como parte del síndrome amotivacional: presencia de apatía (expresada como falta de motivación bien por reducción de la voluntad para ejecutar acciones, por la incapacidad de acabar las tareas o por la incapacidad de evaluar las consecuencias de los futuros actos), desinterés, pasividad, indiferencia, demora en la realización de tareas; presentismo; despreocupación por el futuro (aunque tiene planes, todo lo aplaza - mañana lo hago-), con desgana para hacer cualquier actividad prolongada que requiera atención o tenacidad, autoeficacia alterada, el paciente se muestra poco motivado para la realización de aspectos relacionados con el trabajo y la escuela, se pueden presentar además, despreocupación por el cuidado personal, desinterés sexual, disminución de los reflejos, lentitud de desplazamiento, enlentecimiento de los movimientos y pasotismo (paso de todo, poco me preocupan las cosas).
Finalmente, y con respecto a la posibilidad de que el síndrome amotivacional se constituya como un trastorno mental que se da con alguna especificidad en los consumidores crónicos de marihuana, es necesario anotar que la connotación de Síndrome, hace referencia más a una constelación de signos y síntomas que caracterizan una morbilidad, pero no a su etiología.
Por lo tanto, cuando se hace referencia a la “amotivación” en los consumidores de marihuana como un síndrome, la etiología puede ser muy diversa, se encuentran, entre ellas, posibles alteraciones cognitivas, alteraciones en el sistema endocannabinoide y en neurotransmisores como la dopamina, lo que podría ser consecuente con los hallazgos de Pope y Yugerhin,21, quienes han sugerido que el síndrome amotivacional puede corresponder a una alteración neurofisiológica, lo cual ha sido también apoyado por Quiroga-Gallego49 y Salgado Carreño, AY et. al.50 quienes afirman que parece que este síndrome es un estado de deterioro “morfofuncional” que se caracteriza por cambios en la sustancia blanca, hipoperfusion en la corteza frontal del cerebro y disminución del funcionalismo del lóbulo frontal, así como la del Núcleo Acumbens y de la amígdala.
Limitaciones
La cantidad de literatura relacionada con el “síndrome amotivacional” como trastorno mental asociado al consumo crónico de marihuana es limitada y está relacionada más con descripciones del concepto, se encontraron muy pocas investigaciones donde este trastorno aparece como resultado del consumo, por lo que la información presentada debe tomarse con cautela, quizás la falta de una definición y de escalas para su medición, ha dificultado el diagnóstico de este trastorno mental.
Conclusiones
A partir de los hallazgos de este trabajo, se sugiere entonces que el concepto de síndrome amotivacional presente en los consumidores crónicos de marihuana, sea definido como un trastorno en el que confluye una serie de signos y síntomas; síndrome que podría constituirse una entidad con nosología propia, se espera por tanto que en el futuro se desarrollen investigaciones que prueben o rechacen su existencia.
Lo importante de tener una definición sistematizada, es un primer paso, que puede permitir a los clínicos expertos, constatar si coincide con lo que los usuarios crónicos y pesados de cannabis refieren en las consultas y la posterior construcción y validación de una escala que permita medir de manera objetiva una de las posibles consecuencias del consumo de esta sustancia, más en estos tiempos donde la legalización de esta droga para usos medicinales y recreativos es la tendencia.
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2
GACP: diseño del proyecto, selección de bases de datos, análisis de información, análisis y discusión de resultados, estructuración y revisión de artículo final.
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3
EBI: revisión de bases de datos, análisis de información, estructuración de resultados, análisis y discusión, revisión de articulo final.
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4
OSDG: lectura de textos completos para selección de artículos incluidos en los resultados, análisis y discusión, ajustes a las solicitudes de pares evaluadores.
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5
SMRE: búsqueda de bases de datos, análisis de abstracts, lectura de textos completos para selección de artículos incluidos en los resultados, ajustes a las solicitudes de pares evaluadores
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- » Recibido: 28/10/2019
- » Aceptado: 05/09/2020
- » Publicado : 10/03/2021
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