Introducción: El hipotiroidismo o enfermedad de Gull (1873) es la afección endocrina más frecuente en nuestros tiempos en los países de todo el mundo y en cualquier raza. La incidencia anual de nuevos casos en la población general es de 1-2%. Se ha estimado que alcanza 6-7% de la población femenina de edad superior a 60 años.Presentación: Se presenta el caso de una mujer negra de 32 años con hipotiroidismo postiroidectomia. Abandona el tratamiento e ingresa con insuficiencia cardiaca, derrame pericárdico y síntomas de hipotiroidismo con mixedema. Discusión: En esta cardiomiopatía se integran dilatación con hipocinesia, infiltración con restricción, trastornos de la conducción y el ritmo en algunos y en muchos de los casos aparece también afectación del pericardio con derrame asociada. Conclusión: Evolucionó satisfactoriamente al restituir tratamiento y otras medidas. En algunos casos el daño es irreversible.

Palabras clave: Hhipotiroidismo, mixedema, cardiopatía mixedematosa.

Introducción: Los meningiomas son tumores benignos que se originan en células aracnoideas y como consecuencia pueden crecer en cualquier lugar donde exista duramadre. Suelen aparecer generalmente entre los 35 y 55 años de edad y son más frecuentes en mujeres.

Objetivo: Presentar un caso clínico cuyo diagnóstico pudo realizarse antes teniendo en cuenta la forma de presentación.

Caso clínico: Mujer de 38 años de edad con antecedentes de estar diagnosticada de migraña de más de 1 año de evolución y que ingresa en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente Enrique Cabrera, de La Habana, con síntomas en los últimos 3 meses de intensificación de la cefalea y modificación de sus características, con hipertensión intracraneal y focalización motora. El examen clínico y la realización de TAC definen el diagnóstico y se corrobora con tratamiento quirúrgico. Posterior al tratamiento evoluciona satisfactoriamente.

Conclusiones. Un correcto interrogatorio y examen del paciente, y el uso adecuado y preciso de las imágenes en los diagnósticos reduce la posibilidad de errores en la práctica clínica.

Palabras clave: cefalea, hipertensión intracraneal, meningioma, tumores intracraneales, tomografía axial computarizada (TAC)

Los estudios electroencefalográficos en niños con Trastorno por déficit de atención
con Hiperactividad (TDAH) reportan perfiles específicos en diferentes subtipos del
trastorno. Este estudio investiga la presencia de alteraciones
electroencefalográficas en un grupo de niños del subtipo hiperactivo/impulsivo y
combinado. Se estudiaron 15 niños del subtipo hiperactivo/impulsivo y 15 del
combinado del TDAH a los que se les realizó un electroencefalograma en vigilia. Los
principales hallazgos al electroencefalograma fueron el incremento de la actividad
lenta frontal y la presencia de descargas epileptiformes en ambos grupos. Se
encontraron diferencias significativas entre los espectros de frecuencia de ambos
grupos, por exceso en las bandas lentas y por defecto en las rápidas en el
hiperactivo/impulsivo respecto al combinado. Estos resultados respaldan el modelo
de un déficit de maduración del Sistema Nervioso Central como base del TDAH. 

Palabras clave: Déficit de atención, Electroencefalografía, Electrofisiología. 

La Necrobiosis lipoídica es una rara enfermedad de la piel que afecta física y psíquicamente al paciente que la padece y que consiste en una dermatitis

granulomatosa crónica de etiología idiopática; se le considera frecuentemente como una complicación de una Diabetes mellitas mal controlada. Se presenta el caso de una adolescente de 17 años, con antecedentes patológicos personales de Diabetes mellitas tipo 1 desde los 6 años, tratada con Insulina, que a pesar de que cumple su tratamiento cuidadosamente y mantiene un control metabólico adecuado comenzó a desarrollar desde los 9 años de edad lesiones de Necrobiosis lipoídica en ambos miembros inferiores.

Palabras clave: Necrobiosis lipoídica, diabetes mellitus tipo I.

Introducción: Los aspectos médicolegales en relación con la sexualidad y el uso indebido de drogas forman parte de los procedimientos médicolegales y constituyen elementos de especial interés para el trabajo del médico general integral. Objetivo: Motivar la reflexión acerca de los aspectos medicolegales en relación con la sexualidad y el uso de drogas, de interés para el Médico General Integral. Método: Se realizó una revisión comentada sobre las bases conceptuales relacionadas con la sexualidad y el uso indebido de drogas así como de las diferentes situaciones que se pueden presentar con esta asociación. Resultados: Se describen diferentes problemas médicos, sociales, jurídicos y éticos, asociados a la sexualidad y el uso de drogas que repercuten en el hombre como unidad bio-psico-socio-espiritual-cultural. Se explican los delitos que aparecen en el Código Penal cubano, relacionados con la sexualidad que son poco conocidos. Conclusiones: Los efectos dañinos de las drogas sobre la sexualidad, son descritos así como los diferentes tipos de delitos sexuales. Se describen especificidades que el médico debe conocer en relación con la asociación entre el consumo de alcohol y otras drogas, y los delitos sexuales. Se establecen los tipos de violación que pueden darse bajo el efecto de las drogas, así como los efectos propiciados por el efecto desinhibitorio que el alcohol provoca, tales como los embarazos inesperados y las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH/SIDA. Se recoge el protocolo de actuación para el examen de las presuntas víctimas de delitos sexuales.

Palabras clave: Drogas, delitos sexuales, aspectos medicolegales

Introducción: Los antecedentes de prehipertensión arterial en el adulto joven hipertenso se consideran posible factor de riesgo vascular.

Objetivos: Comparar adultos jóvenes hipertensos, prehipertensos en la adolescencia, con otros hipertensos sin antecedentes en San Antonio de los Baños, La Habana, desde el 2003_2008 evaluando: cifras tensionales/ grosor íntima media carotídeo (GIMc), presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)/sobrepeso, grado de retinopatía hipertensiva y necesidad de polifarmacia antihipertensiva por edades.

Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio de casos-controles aleatorizando 90 adultos jóvenes hipertensos, prehipertensos desde la adolescencia (grupo A) y 90 hipertensos de igual edad no prehipertensos (grupo B).

Resultados: Los más hipertensos fueron del grupo A con mayor GIMc, siendo la prehipertensión factor decisivo. Predominaron los sobrepesos, 57.7% en A, donde HVI fue de 58.8%. El 70% con afectación retiniana perteneció al grupo A para alto riesgo relativo; 46.6% del grupo A necesitó polifarmacia para controlarse, 35,5% menores de 25 años.

Conclusiones: La presencia de prehipertensión arterial en la adolescencia marca tempranamente pronóstico, evolución y respuesta terapéutica del adulto joven hipertenso siendo futuro marcador de riesgo de la enfermedad.

Palabras clave: prehipertensión, adolescencia, hipertensión arterial.

Introduction: Each year nine million children under age five years die. Malnutrition contributes to one-third of these deaths, being the mortality rate for kwashiorkor much higher than for marasmus. Objective: To characterize the patients with kwashiorkor attended in the therapeutic feeding center in  Al-Sadaqa Teaching Hospital,  Aden, Yemen. Material and methods: This cross-sectional study was performed on 95 kwashiorkor children (45 males and 50 females) under 5 years of age, 2010-2013. Data was collected from the charts of children at the therapeutic feeding center in          Al-Sadaqa Teaching Hospital, Aden, Yemen. Kwashiorkor was defined as a very low weight for height with edema. Results: A total of 1978 children under 5 years were diagnosed with malnutrition in this feeding center during the period of study. The kwashiorkor cases were 95 (4.8%). A high percentage of kwashiorkor (92.6%) was found in children ≤4 years old. Although female cases were higher than male cases (52.6% versus 47.4%), the difference was not statistically significant. Around 50.5% of kwashiorkor cases were from Aden city. The proportion of patients who were cured (72.6%) was markedly higher than the proportions for other groups, being the death rate 8.4%; there was a significant relationship between kwashiorkor and outcome among studied children. Conclusions: The prevalence of kwashiorkor at the therapeutic feeding center in   Al-Sadaqa Teaching Hospital is 4.8%, which is higher for ≤4 years old children. It is recommended to promote the knowledge and health education and to improve the economic and cultural conditions of families.

 Keywords: kwashiorkor, prevalence, malnutrition, children, Al-Sadaqa Therapeutic Feeding Center, Aden

RESUMEN

Introducción: Cada año mueren nueve  millones de niños  menores de cinco  años. La malnutrición contribuye a un tercio de estas muertes, siendo el porcentaje de mortalidad para el  kwashiorkor muy superior a la del marasmo. Objetivo: Caracterizar a los pacientes con kwashiorkor atendidos en el centro terapéutico de alimentación del Hospital Docente “Al-Sadaqa”, Adén, Yemen. Material y métodos: Este estudio de corte transversal se realizó en 95 niños con kwashiorkor  (45 niños  y  50 niñas) menores de 5 años, 2010-2013. Los datos se recogieron  de las historias clínicas  en el centro terapéutico de alimentación   del Hospital Docente “Al-Sadaqa”, Adén, Yemen.  El se definió como muy bajo peso para la talla con  edema. Resultados: Un total of 1978 niños  menores de 5 años  fueron diagnosticados con  malnutrición en esta unidad durante el periodo de estudio. Los casos de  kwashiorkor fueron 95 (4.8%). Se encontró un alto porcentaje de  kwashiorkor (92.6%) en niños  ≤4 años. Aunque el número de  casos en las hembras  fue mayor que en los varones (52.6% versus 47.4%), la diferencia no fue estadísticamente significativa. Alrededor del 50.5% de los casos de  kwashiorkor fueron de la ciudad de Adén. La proporción de pacientes curados  (72.6%) fue marcadamente superior a la de otros grupos, resultando fallecidos el   8.4%. Conclusiones: El porcentaje de kwashiorkor en el centro terapéutico de alimentación  del Hospital Docente “Al-Sadaqa” es de  4.8%, la cual es mayor para los niños de 4  o menos años de edad. Se recomienda promover el conocimiento y la educación para la salud y mejorar las condiciones económicas y culturales de las familias.

Palabras clave: kwashiorkor, prevalencia, malnutrición, niños, centro terapéutico de alimentación “Al-Sadaqa”, Adén

La Ectasia Vascular Gástrica Antral es una rara causa desangrado digestivo alto y la ablación con argón plasma resulta la primera línea de tratamiento actual. El objetivo de este trabajo consiste en analizar la efectividad y seguridad del APC en el tratamiento de este síndrome, en pacientes atendidos en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Se presenta una casuística retrospectiva de 11 pacientes, con predominio femenino (8 pacientes) y rango de edades entre 28 y 81 años, quienes recibieron ablación con APC por sesiones, con seguimiento posterior de 12 meses. Predominó la cirrosis hepática entre losantecedentes patológicos personales, la anemia como forma de presentación clínica y la variedad difusa. El número de sesiones de argón osciló entre 1 y 4 con promedio de 2.5, con una recidiva durante el seguimiento y no se presentaron complicaciones mayores secundarias a la terapia endoscópica.

Palabras clave: Ectasia vascular, síndromegave, ablación con APC

Introducción: con el propósito de mejorar la calidad de la atención médica y garantizar la seguridad de los pacientes, en los últimos tiempos se han ido incorporando un grupo de "herramientas metodológicas", entre las que se encuentran las guías de práctica clínica. Objetivo: determinar el lugar que ocupan las guías de práctica clínica en la asistencia médica actual. Material y métodos: Se realiza una revisión de la literatura disponible sobre el tema, de donde se seleccionan de manera opinática, un conjunto de trabajos que se consideraron como los más importantes, así como se incluyen las opiniones recogidas por el autor de colegas relacionados con el temaen diversos intercambios formales e informales, a lo que se añade la experiencia y criterios propios del autor en más de 15 años. Resultados: se exponen las razones del surgimiento de las guías de práctica clínica, los requisitos que deben cumplir, los métodos para su elaboración, las etapas del proceso de su implementación y evaluación. Finalmente se brindan algunos consejos prácticos para uso, insistiendo que, aunque es común hablar de las buenas prácticas clínicas, la primera debe ser siempre la aplicación con excelencia del método clínico, del cual las guías son subsidiarias. Conclusiones: las guías de práctica clínica, como herramientas auxiliares de la atención médica, cuando son adecuadamente concebidas, elaboradas y utilizadas, pueden contribuir a mejorar la calidad de la asistencia médica que se brinda, aunque siempre como complemento de la aplicación con excelencia del método clínico

Palabras clave: guías de práctica clínica, calidad de la atención médica, seguridad del paciente, método clínico.

Antecedentes: En los últimos decenios ha existido un aumento sostenido de la esperanza de vida en nuestro país con lo que las enfermedades crónicas no transmisibles han experimentado un incremento en su frecuencia en edades geriátricas.

Objetivo: Identificar las principales manifestaciones clínicas y enfermedades crónicas asociadas en una cohorte de pacientes geriátricos hipotiroideos asistentes a la consulta de Medicina Interna del Policlínico Docente Pedro Fonseca durante el año 2011.

Métodos: Se hizo un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de los pacientes que asistieron a la consulta de Medicina Interna desde enero hasta diciembre 2011, la información fue obtenida de las hojas de cargo, en planillas previamente diseñadas. Universo de estudio 972 gerontes. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, así como las manifestaciones clínicas más frecuentes y las enfermedades crónicas asociadas: Diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, dislipidemia, obesidad, EPOC y osteoartrosis. A partir de una hoja de cálculo Excel 2007, se establece la frecuencia por sexos de las variables estudiadas

Resultados: Existe una disminución del hipotiroidismo asociado al factor edad predominando el sexo femenino, así como síntomas de mayor referencia fueron: decaimiento, trastornos del sueño, dolores articulares y la depresión como síntomas comunes. Las dislipidemia y la osteoartrosis fueron las enfermedades crónicas que con mayor frecuencia se asocian al hipotiroidismo en nuestra cohorte de estudio.

Conclusiones: La dislipidemia y la osteoartrosis son las enfermedades crónicas que más se asocian al hipotiroidismo y la astenia y los trastornos del sueño como manifestaciones clínicas más relevantes en la cohorte estudiada.

Palabras clave: hipotiroidismo, calidad de vida, enfermedades crónicas no trasmisibles, depresión.

Introducción: Los antimicrobianos constituyen uno de los grupos farmacológicos más utilizados en la práctica clínica y está demostrada su relación con la resistencia microbiana. El uso racional de antibióticos puede producir beneficios desde el punto de vista médico y social, pero su uso en ocasiones no es el más adecuado y debe ser objeto de una vigilancia especial y sistemática. Es necesaria una política antimicrobiana coherente en las unidades de salud.
Objetivo: Revisar consensos y criterios nacionales e internacionales sobre política antimicrobiana para tratar de unificar criterios aplicables lo más uniforme posible en las instituciones de salud.
Material y Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos: Clinical Evidence, The Cochrane Library, PUBMED, Google Académico, MEDLINE, LIS, Scielo, Medscape, LILACS, Latindex, HINARI, MEDIGRAPHIC-NEWS, NIH Reporter y en la web de la OPS/OMS sobre política antimicrobiana, comisión de antibióticos, política de antibióticos.
Desarrollo: Se consideraron conceptos de diferentes publicaciones cubanas y consensos internacionales, componentes humanos, objetivos, funciones, recursos, métodos, estrategias y control.
Conclusiones: Introducir cualquier modificación terapéutica en la atención médica tiene que ser correctamente valorado en todas sus dimensiones: científica, tecnológica y social. La selección del antibiótico cuando no es posible el estudio microbiológico y/o se carece de antibiograma debe ser hecha sobre las bases clínicas y epidemiológicas locales. La creación de una Política Antimicrobiana con todos sus componentes, recursos y metodología es necesaria más que nunca en estos tiempos. Puede estar sujeta a modificaciones con nuevas evidencias; pero tiene que ser cumplida para disminuir la resistencia microbiana, los costos y obtener mejores resultados.

Palabras claves: Política antimicrobiana, política de antibióticos, comisión de antibióticos, resistencia microbiana, acciones de salud.

En situaciones de urgencia, la hemodiálisis es la técnica más empleada en pacientes portadores de Insuficiencia Renal Crónica, Insuficiencia Renal Crónica Agudizada y en Insuficiencia Renal Aguda Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. Fueron estudiados todos los pacientes que requirieron hemodiálisis de urgencia en la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto de Nefrología Dr. Abelardo Buch, en el período del 1ro. De marzo al 30 de septiembre del 2010, para determinar las causas y para

comportamiento de las mismas fueron revisadas todas las historias clínicas y los registros de Enfermería. Se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias; absolutas y relativas. De un total de 44 pacientes, predominó el sexo femenino con 54,5%, la edad mayor de 40 años, 95,5%, entre 60-69 años, y mayores de 69 años con 25% respectivamente; la enfermedad de base más frecuente fue la hipertensión arterial. Las causas de indicación de hemodiálisis de urgencia que prevalecieron fueron la hipervolemia (52,2%) y la hiperazoemia (27,3%). El 92,9% de los hemodializados de urgencia no presentaron ninguna complicación durante el proceder. Los resultados expuestos demuestran la experiencia acumulada y calidad de los cuidados que se brindan a estos pacientes en la realización de hemodiálisis de urgencia en nuestro Centro.

Palabras clave: Hemodiálisis de urgencia, hiperazoemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica.

Introducción: Las infecciones respiratorias recurrentes (IRR) se acompañan frecuentemente de trastornos nutricionales que afectan el crecimiento de los niños. Objetivos: Describir el estado de nutrición de los niños estudiados y las relaciones que existen entre este y la presencia de IRR. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se evaluó el comportamiento de un conjunto de índices antropométricos (talla /edad, IMC/edad, área de grasa /edad y área de músculo/edad) en 116 niños de 0-6 años portadores de IRR atendidos en la consulta de Inmunología del Hospital Docente "Ángel A. Aballí" (2005 - 2007). Resultados y discusión:Este estudio mostró que en esta población las IRR altas fueron más frecuentes que las bajas, con mayor afectación del sexo masculino y los menores de 5 años, predominaron valores altos de los índices antropométricos, excepto en el IMC, pero hubo una mayor afectación nutricional en esta población que la reportada en un estudio previo en la provincia de La Habana. Aquellos que presentaron IRR bajas mostraron valores deficitarios con más frecuencia que los que padecían IRR altas. Conclusiones: La población estudiada tuvo mayor afectación nutricional que la del estudio previo de su provincia de Origen, lo que fue más evidente en las IRR bajas.

Palabras clave: infecciones respiratorias recurrentes, estado nutricional, niños.

Introducción: La obesidad crónica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza por el aumento de la masa grasa y peso e implica riesgo para la salud.

Objetivo: Caracterizar las alteraciones cardiovasculares en adolescentes obesos atendidos en el Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez" en el período de julio de 2008 a julio de 2010.

Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo en 70 pacientes. Se realizó valoración antropométrica, ecocardiograma, electrocardiograma y medición de tensión arterial.

Resultados: En la muestra predominó el sexo masculino (85,7%). El 64,3% de los pacientes tenían un tiempo de evolución de la obesidad entre 1 y 5 años. El 14,3 y 5,7% de los pacientes presentaron aumento del grosor del tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo respectivamente y 5.7% presentó hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La tensión arterial no difirió con la duración de la obesidad ni las alteraciones cardiovasculares. Los adolescentes obesos presentaron alteraciones ecocardiográficas sin evidencias de alteraciones electrocardiográficas relevantes.

Conclusiones: Se caracterizó la población de pacientes obesos en el hospital en estudio.No se encontró asociación significativa entre los parámetros de obesidad de los pacientes y los hallazgos cardiovasculares.

Palabras clave: obesidad, adolescente, hipertensión arterial.

Introducción: La epilepsia es considerada tan antigua como la humanidad y para algunos, la segunda enfermedad neurológica. Ha transitado a través de las diferentes culturas y épocas, con la utilización de diversos tratamientos, hasta el siglo XIX en que se se inició la terapia científica y moderna, la cual se mantiene en pleno desarrollo hasta nuestros días.
Objetivo: Exponer y reflexionar sobre el uso de las drogas antiepilépticas descritas hasta el momento, las que están en investigación y las tendencias futuras de desarrollo.
Material y Metodo: Se realizó una revisión bibliográfica en diversas bases de datos en línea, relacionadas con la terapia antiepiléptica. Se incluyeron en la búsqueda de la información los reportes de investigaciones originales prospectivas o retrospectivas y trabajos de revisión. El período revisado fue de 79 años y se extendió desde 1937 hasta 2016.
Resultados: Se describe la importancia del diagnóstico positivo de la epilepsia para un correcto manejo del paciente. Se aborda el tratamiento antiepiléptico, con especificidad en las drogas descritas hasta la actualidad, las que están en pleno desarrollo, así como los principios generales del tratamiento y las inquietudes en el campo de las neurociencias, con vistas a lograr una terapéutica eficaz.
Conclusiones: La terapia antiepiléptica actualmente es sintomática y no curativa, siendo necesario tener en cuenta los aspectos generales en el manejo del paciente epiléptico, de forma integral e individualizada.

Palabras claves: Epilepsia, terapia científica, farmacos antiepilépticos.

Introducción: La principal causa de fracaso terapéutico en pacientes con VIH es el incumplimiento del tratamiento, siendo la adherencia al mismo un factor predictor de progresión a sida y muerte. Objetivos: Caracterizar los pacientes con abandono de terapia antirretroviral en el municipio Boyeros durante 2013 y describir sus consecuencias económicas. Material y Métodos: Se realizó un trabajo descriptivo de corte transversal. Se estudiaron 124 pacientes. Los datos fueron obtenidos de las tarjetas de control de medicamentos y las historias clínicas de la consulta municipal de Infectología. Resultados: El 60,5 % resultó abandono intermitente y 17% abandono total. Predominó  el sexo masculino. El mayor número de los casos se encuentran entre 30 y 49 años, tienen entre 6 y 10 años de diagnosticada la enfermedad y presentan conteo de CD4 menor de 350 cel. x mm³. Los esquemas AZT- 3TC- Nevirapina, AZT- 3TC- Indinavir y AZT- 3TC- Kaletra, son consumidos por 73,4% de los casos. El costo mensual  por abandono fue $ 20787,50 y el costo total

$ 62188,40 pesos. Conclusiones: Existe abandono del tratamiento en pacientes adultos con VIH en el municipio Boyeros, predomina en edades entre 30 y 49 años, en casos con menos de 10 años de evolución y en pacientes con CD4 menor de 350 células x mm³. El abandono de TARV representa un elevado costo por tratamientos perdidos para el estado cubano.

Palabras clave: Terapia antirretroviral, abandono intermitente, abandono total, abandono parcial.

ABSTRACT

Introduction: No fulfillment the treatment is the main cause of therapeutic failure in patient with HIV and it is one of the predictor factors of progress to AIDS and death. Objectives: To characterize the patients with abandonment of antiretroviral Therapy in the municipality Boyeros during the 2013 and to describe their economic consequences. Material and Methods: We were carried out a descriptive work of cross section. 124 patients were studied. The data were obtained from the cards control of medications and the clinical records of the municipal consultation of Infectology. The data were processed in the statistical program SPSS. Results: There was a 60, 5% intermittent abandonment and 17% of total abandonment, the masculine sex prevailed. They are between 30 and 49 years old, and they have between 6 and 10 years of illness and they present count of CD4 smaller than 350 cell x mm3. The outlines AZT - 3TC - Nevirapina, AZT - 3TC - Indinavir and AZT - 3TC - Kaletra, they are consumed by 73, 4% of the cases and they represent 76, 6% of the annual cost for lost treatments. The monthly cost for abandonment was $20 787, 50 and the total cost $62188, 40 pesos. Conclusions: In spite of the gratuitous access to the antiretroviral Therapy, abandonment of the treatment exists in mature patients with HIV in the municipality Boyeros with a significant monthly and annual cost for the country.

Keywords: antiretroviral Therapy, intermittent abandonment, partial abandonment, total abandonment